別記様式第1号(第5条関係) 年月日 (あて先)高山市長住所氏名印高山市産業活性化・経営合理化支援補助金交付申請書下記のとおり高山市産業活性化・経営合理化支援補助金の交付を受けたいので、高山市産業活性化・経営合理化支援補助金交付要綱第5条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。申請にあたり、私は暴力団員等若しくは暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者でないことを宣誓します。なお、必要に応じ、暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会することを承諾します。また、高山市産業活性化・経営合理化支援補助金の交付決定のために高山市が関係機関等に対して借入金の返済状況及び市税の納入状況を調査することについて同意します。記交付申請額円利子支払期間年月日～年月日上記期間に支払った利子額円利用制度資金名事業者の概要形態事業所の所在地 1 3 産業活性化・国際展開資金 2 企業立地等支援資金経営合理化資金 4 雇用支援資金 5 成長産業強化支援資金 1 法人 2 3 個人その他(組合等) 高山市従業員数名資本金(法人のみ) 万円業種(具体的に記入) 借入金の内容借入金額 ( 千円千円、設備資金運転資金千円 ) 資金使途 (具体的に記入) 添付書類 (1) 融資の実行を示す書類 (2) 借入金額及び利息の返済計画を示す書類 (3) 事業の内容、事業計画を示す書類及び資金使途が確認できる書類 (4) 個人にあっては住民票の写し、法人又は組合にあっては登記事項証明書の写し (あて先)高山市長金融機関名印上記申請者に対し下記のとおり融資を実行したことを証明します。融資実行年月日年資金名 1 3 資金使途・運転資金( ・設備資金( 融資額返済完了予定年月日月日産業活性化・国際展開資金 2 企業立地等支援資金経営合理化資金 4 雇用支援資金 5 成長産業強化支援資金 ) ) 千円融資利率％