平成 年 月 日 永平寺町消防本部 消防長 様 対 象 物 名 防火管理者 印 消 防 訓 練 依 頼 書 実 施 所 日 時 対 在 象 地 物 名 参加人員 名 訓 練 概 要 （想定訓練等） 備 考 １．通報訓練 ２．避難誘導訓練 訓練内容（希望す ３．屋内消火栓放水訓練 る も の に ○ 印 を ４．初期消火訓練（訓練用水消火器使用） して下さい。） ５．ビデオ上映 ６．防火講話（内容：地震、火災、その他） ７．その他（ 受 付 欄 経 過 欄 ） 平成 年 月 日 永平寺町消防本部 消防長 様 対 象 物 名 ○○永平寺店 防火管理者 印 消 防 訓 練 依 頼 書(記入例) 実 施 所 日 時 対 在 象 地 平成 年 月 日（ 永平寺町松岡○○○○○○ 物 名 ○○永平寺店 曜日） 時 分～ 時 分 ○○－○○番地 参加人員 ○○ 名 （例）午前９時頃、一階給湯室から出火したもの。 訓 練 概 要 （想定訓練等） 備 考 １．通報訓練 ２．避難誘導訓練 訓練内容（希望す ３．屋内消火栓放水訓練 る も の に ○ 印 を ４．初期消火訓練（訓練用水消火器使用） して下さい。） ５．ビデオ上映 ６．防火講話（内容：地震、火災、その他） ７．その他（ 受 付 欄 経 過 欄 ）
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