補足説明書
（高岡市商工業活性化資金・ものづくり支援資金・災害対応資金・企業立地促進資金）
年
月
日
本店所在地又は住所
法人名又は商号
代表者名又は氏名
印
１ 申込要旨及び理由
７ 資産状況
資産（Ａ）
預金
土地
建物
今回増加分
土地
建物
その他
合計
（単位：百万円）
資産（Ｂ）
借入
今回増加分
借入
合計
Ａ合計－Ｂ合計＝
８ 購入又は工事計画
設備事業名
２ 申請金額
円
購入先又は工事請負者
３ 設備概要（使途）
種 類
土 地
建 物
機 械
その他
合 計
（単位：千円・㎡・台）
金 額
面積・台数
地目・品名
単 価
特定団地の別
高岡市
※企業立地促進資金の場合のみ記入
四日市工業団地 大滝工業団地 高岡ｵﾌｨｽﾊﾟｰｸ
契約（予定）年月日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
支払予定年月日
年
月
日
操業（稼働）開始予定年月日
年
月
日
機械設備の取得の場合
４ 資金調達計画
金 額
本 件
プロパー
その他（
設置場所又は工事場所
）
（単位：千円・月数）
金 額
期 間
期 間
自 己
他 行（
合 計
）
６ 返済計画
／
工事着手予定年 土地取得
建物等
建物の新築・増改築等の 月日
場合
工事完了予定年 土地取得
月日
５ 業 況（売上実績・収益予想）
／
／
／
売上高
総利益
経常利益
当期利益
減価償却
返済財源
（専従者給与）
（
） （
） （
※直近決算実績、当期予想、次期予想、次々期予想について記入してください。
／
既 借 分
今回増加分
要返済額
※上記５業況と対応して記入してください。
取得予定年月日
／
（単位：千円・百万円）
／
建物等
９ 金融機関所見
）
（
）
（単位：千円・百万円）
／
10 必要添付書類
＜共通＞
□見積書又は契約書の写し
□設置前（施工前）の写真（事業用自動車等の購入の場合は不要）
＜機械設備の取得の場合＞
＜建物の新築又は増改築の場合＞
□当該機械設備のパンフレット等内容のわかるもの □家主（地主）の承諾書
□登記事項証明書（当該土地・建物に係るもの）の写し
□施工内容のわかる図面
□建築請負契約書等の写し
□建築確認申請書及び確認通知書の写し
※この他、必要に応じて追加の資料を依頼する場合があります。
(H27.4)