様式１愛媛県イメージアップキャラクターみきゃん使用許諾申請書平成 27 年４月１日愛媛県知事宛（申請者）〒790-○○○○ 愛媛県一番町 1 丁目○番○号住所企業･団体等名社印又は代表者印の押印をお株式会社県庁商事代表者名代表取締役担当者名営業部電話番号 089-912-○○○○ メール申請者が法人の場合には、会愛媛願いします。伊予太郎印愛子ＦＡＸ 089-912-○○×× ehime01@○○.co.jp 愛媛県イメージアップキャラクターみきゃんを使用したいので、次のとおり申請します。なお、使用にあたっては、下記の附帯事項を承諾します。（例）愛媛県産品を使用した商品であることをＰＲ使用目的するため。使用区分 ☑商品作成物（内容、種類、品種等）（例）クッキー（みかん味）商品を販売する場所を使用期間平成 27 年５月１日～平成 29 年４月 30 日記入してください。使用・頒布等の場所 □その他（例）県内各店舗、県内小売店、道の駅価格※１製造個数商品に使用する場合は税抜小売価格を記入してく県ホームページへの掲載のださい可否 ☑ 掲載可 500 円審査には、申請書受 1,000 個付後 2 週間程度の日数がかかります。 □ 掲載不可その他申請書の受付日と使用期間の開始日が近い場合、使用期間は ※１商品の場合は小売価格（消費税及び地方消費税を含まない。）、景品及び広告の場許諾日からの開始に合は製造価格を記入。使用要綱第６条第１項各号に該当しないことを誓約します。変更することがあります。第６条第５条第１項の使用申請者が次の各号のいずれかに該当するときは、デザインの使用を許諾しない。使用期間は最長 2 (1) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団及び同条第５号に規定する暴力団員年間です。 (2) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条（同条第１項第８号に規定する営業を行う者を除く。）に規定する営業を行う者 (3) 特定商取引に関する法律（昭和５１年法律第５７号）第３３条に規定する連鎖販売取引を行う者【添付書類】 ○企画書等（レイアウト、設計図等使用方法がわかるもの） ○申請者の概要が分かる書面（パンフレット等） ○その他【附帯事項】 (1) 愛媛県イメージアップキャラクターみきゃんデザインマニュアルに従って使用すること。 (2) 許諾された内容により使用すること。 (3) 許諾を受けた使用権を譲渡し、又は転貸しないこと。 (4) 原則として、「愛媛県イメージアップキャラクターみきゃん」と標記を付すること。 (5) 原則として、みきゃんの近接に許諾番号を明記すること。 (6) 許諾に際して条件を付された場合はそれに従うこと。 (7) 許諾にかかる物品の完成品は、速やかに知事に提出すること。ただし、完成品の提出が困難と知事が認めるものについては、その写真をもって代えることができる。 (8) デザインをアレンジする場合、アレンジにともなって発生する著作権（著作権法第 21 条から 28 条までに規定する権利をいう。）は、県に帰属するものとする。また、アレンジする者は、県並びに県により正当に権利を取得した第三者及び当該第三者から権利を承継したものに対し、著作者人格権（著作権法第 18 条から 20 条までに規定する公表権、氏名表示権及び同一性保持権をいう。）を行使しないこととする。なお、アレンジしたデザインデータをイラストレータ及び JPEG で県に提出すること。 (9) 愛媛県からみきゃんの使用に関する事項について、資料の提出又は報告を求められたときは、協力すること。