障害者等居宅生活支援事業利用申請書 年 たつの市長 様 次のとおり申請します。 (１) 申請者（障害者本人。児童の場合はその保護者） 申 ふりがな 生年月日 年 印 氏 名 ○ 請 〒 者 居 住 地 電話番号 ふりがな 生年月日 年 利用申請に係 る児童氏名 続 柄 身体障害者 手 帳 番 号 利 用 事 業 療育手帳 番 号 サービスの種類 申 請 □ 移 動 支 援 す る □ 日 中 一 時 支 援 精神障害者保 健福祉手帳番 号 月 日 月 日 月 日 疾病名 利用時間数又は利用日数 (２) 申請者と住民票を同じくする世帯員（申請者を除く。申請者から見た続柄 をご記入ください。 ） 氏名 続柄 氏名 続柄 １ ４ ２ ５ ３ ６ (３) 月額負担上限認定申請 下記の所得区分の適用を申請します。 □ □ □ □ 市民税非課税世帯で 市民税非課税世帯 生活保護受給 あって、申請者の合 市民税課税世 であって、左記以 要件 世帯 計収入額が80万円以 帯 外の者 （生活保護） 下の者 （一般） （低所得２） （低所得１） (４) 届出者（申請者本人が届け出る場合には、本欄のご記入は不要です。 ） ふりがな 区分 □ 代理人 □ 代行者（□代筆） 申請者との関係 印 ○ 届 氏 名 出 〒 ― 者 住 所 電話番号 （ ）
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