代理人選任届

代理人選任届
平成
富士宮市長
年
月
日
あて
申請者
住所
〒
－
申請者印
※住民票記載住所
申請者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
※自治会の場合は会長
等の代表者氏名
電話番号
※昼間連絡がとれる連
絡先
※補助金交付申請書に使用したものと同じ印鑑で押印してください。
私は、次の者を富士宮市創エネ・蓄エネ機器等設置費補助金に関する手続きの代理人と選任し、
本補助金交付に関わる一切の権限を委任します。
記
代理人（窓口へ提出する方）
住所
（事業者の場合は会社住
所）
氏名
会社名
電話番号
〒
－

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