平成２６年度 住宅・ビルの革新的省エネルギー技術導入促進事業費補助金（既築住宅・建築物における高性能建材導入促進事業） （記入見本） 出荷証明書【ガラス】 元請事業者名 （株）○○工業 様 現 場 名 ： ○○ ○○○様邸 納 品 日 ： 2014 年 ○ 月 ○ 日 元請への納入事業者名 及び住所 2014 年 ○ 月 ○ 日 発行日 株式会社○○○ 施主名の場合は フルネームで記入 印 〒000-0000 ○○県○○市・・・・・・ メーカー名 SII製品型番 （８桁） 製品名 （株）高性能ガラス GXY011YS コウセイノウ断熱ガラス 枚数 1 ガラスサイズ W（mm） × H（mm） Ｗ●●●● × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × ※必要に応じて、行の追加を行うこと Ｈ●●●● 平成２６年度 住宅・ビルの革新的省エネルギー技術導入促進事業費補助金（既築住宅・建築物における高性能建材導入促進事業） （記入見本） 出荷証明書【窓】 元請事業者名 （株）○○工業 現 場 名 納 品 日 2014 年 ○ 月 ○ 日 元請への納入事業者名 及び住所 発行日 様 ： ○○ ○○○様邸 ： 株式会社○○○ 施主名の場合は フルネームで記入 2014 年 ○ 月 ○ 日 印 〒000-0000 ○○県○○市・・・・・・ メーカー名 （株）高性能窓 SII製品型番 （７桁） W99A01HA 製品名 （シリーズ名 ＋ 開閉形式等の詳細） PLサッシ 引違い窓 窓タイプ 窓数 窓サイズ W（mm） × H（mm） （Ｗ/（㎡・Ｋ）） ガラスの メーカー名 ガラスの 製品名 ガラス中空 層の厚さ （mm） ガラス中空 層内のガス の有無 XYZ硝子 LoEペア G 12 有 Ｗ●●●● 1 × Ｈ●●●● × × × × × × × × × × × ※必要に応じて、行の追加を行うこと 開口部の熱 貫流率 2.33 平成２６年度 住宅・ビルの革新的省エネルギー技術導入促進事業費補助金（既築住宅・建築物における高性能建材導入促進事業） 断熱材のマット系・ボード系の 場合は「出荷証明書」を提出 （記入見本） 出荷証明書【断熱材（マット・ボード）】 2014 年 ○ 月 ○ 日 元請事業者名 （株）○○工業 元請への納入事業者名 及び住所 様 現 場 名 ： ○○ ○○○様邸 納 品 日 ： 発行日 株式会社○○○ 2014 年 ○ 月 ○ 日 施主名の場合は フルネームで記入 印 〒000-0000 ○○県○○市・・・・・・ メーカー名 SII製品型番 （９桁） 製品名 （株）高性能断熱工業 DXYZ011PE コウセイノウポリスチレンフォーム 出荷量 （㎡） ●●● 厚さ （mm） ●●● サイズ W（mm） × L（mm） Ｗ●●●● × L●●●● × × 単位は必ず㎡で 統一すること × サイズ種類が複数ある場合、 全て記入すること × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × ※必要に応じて、行の追加を行うこと 平成２６年度 住宅・ビルの革新的省エネルギー技術導入促進事業費補助金（既築住宅・建築物における高性能建材導入促進事業） 断熱材の吹込み・吹付けの 場合は「施工証明書」を提出 （記入見本） 施工証明書【断熱材（吹込・吹付）】 2014 年 ○ 月 ○ 日 元請事業者名 施工業者名及び住所 （株）○○工業 様 施主名の場合は フルネームで記入 発行日 現 場 名 ： ○○ ○○○様邸 工事着手日 ： 2014 年 ○ 月 ○ 日 〒000-0000 工事完了日 ： 2014 年 ○ 月 ○ 日 ○○県○○市・・・・・・ 株式会社○○○ メーカー名 SII製品型番 （９桁） 製品名 （株）高性能断熱工業 DXYZ072GW あったか断熱 工事着手日と完了日が 記載されていること 施工 使用量 （㎡） ●●● 厚さ （mm） ※必要に応じて、行の追加を行うこと 写真 施工部位 ●●● □ ※ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ □ 外壁 □ 天井・屋根 □ 床 □ ※ SII対象製品を用いて適切に施工したことを証明する際、断熱材の梱包材（吹込）や容器（吹付）の製品ラベル、施工の厚み等が分かるように、 SII製品型番毎に写真撮影を行い、「写真」の欄に✔を入れること。 印
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