平成２７年度 春日井市人工授精治療費等助成事業のご案内 本市では、不妊治療を行った夫婦に対して人工授精治療に係る費用を一部助成します。 対象となる治療 一般不妊治療のうち保険診療適用外の人工授精に係る治療 ◆ 対象者 以下の（１）～（４）の全てに該当する方が対象となります。 （１）産科、婦人科、泌尿器科又は皮膚泌尿器科を標榜する国内の医療機関で不妊症と診 断され、人工授精の治療を受けたこと。 （２）婚姻届を出している夫婦で、治療中及び申請日において夫婦のいずれかが、本市に 住所を有し、居住していること。 （転出予定がある場合は、必ず転出の手続き前に申請を行ってください。） （３）申請日において本市の市税を滞納していないこと。 （４）夫婦の前年の所得の合計が 730 万円未満であること。 （ただし、１月から５月に申請 する場合は前々年の所得）✿所得の計算については裏面を参考にしてください。 ◆ 助成金額・期間 夫婦のいずれかが本市に住所を有する期間に、治療にかかった費用を対象とします。 ※愛知県内他市町村で一般不妊治療費の助成を受けた方は、その助成を含みます。 （１）金額 夫婦で１年度につき自己負担額の２分の１の額で上限５万円 （1,000 円未満は切り捨てとします） （２）期間 １子につき連続する２年度（24 か月） ※医師による妊娠の証明又は母子健康手帳の交付をもって１子とみなします。 ① 平成 26 年度に初めて申請した方 → 平成 27 年度まで申請可能 ② 平成 27 年度に初めて申請する方→平成 28 年度まで申請可能（要綱に基づいて記載 しています。今後助成内容や金額等を変更することがあります。） 〈特例〉 連続する 2 年度申請をした方で、１年度目の治療期間が 12 か月未満かつ５万円に満 たない場合、１年度目の残りを３年度目に申請できます。 （２年度目の繰越はできませ ん。）治療の中断期間がある場合、医師の証明があれば延長することができます。 ※対象とならない場合もありますので、お問い合わせください。 ※確定申告（医療費控除）をする方は、この申請を先に行ってください。 ※高額医療等、他の制度による助成を受けた場合は、助成金を受けた後でも返還を求める ことがあります。 ◆ 平成 27 年度に申請できる領収書 ．．．．．．．．．． 平成 27 年３月１日から平成 28 年２月 29 日までの人工授精に係る治療分です。 ◆ 申請期間及び場所 平成 27 年４月 1 日から平成 28 年３月 31 日まで 市役所２階子ども政策課 受付時間：午前８時 30 分から午後５時 15 分まで（土・日曜日、祝休日を除く） （年度末は大変混み合いますので早めの申請をお勧めします。） 申請に必要な書類 （１）人工授精治療費等助成金交付申請書 第１号様式 （２）戸籍謄本または婚姻関係を証明する書類 （３か月以内のもの） （３）住民票 （本市以外に住民票がある方のみ） （４）本市の市税滞納がない証明又は非課税証明 …夫婦一人ずつ必要になります。 （５）課税証明書…夫婦一人ずつ必要です。所得の無い方は、非課税証明で代用できます。 ・平成 27 年５月までに申請の方で、平成 26 年 1 月 1 日時点で本市に住民票がない方 以前お住まいの自治体で「平成 26 年度課税平成 25 年中所得」証明を受けてください。 ・平成 27 年６月以降の申請の方で、平成 27 年 1 月 1 日時点で本市に住民票がない方 以前お住まいの自治体で「平成 27 年度課税平成 26 年中所得」証明を受けてください。 ※（２）～（５）は同意書に基づき省略できます。 夫婦のどちらかが本市に住民票がない場合、転入等で課税証明、非課税証明、本市税の 滞納の有無が調べられない場合は同意書があっても省略できない場合があります。 （６）人工授精治療費等助成金交付受診等証明書 第２号様式 （７）印鑑（朱肉を使用のもの） （８）助成金振込み先口座番号（銀行等口座番号） ※口座名義人は申請者と同じ ・申請から２か月までの間に振り込みを予定しています。 （９）健康保険証の写し（夫婦２人分） （10）今回の申請額の全てが分かる領収書（原本は確認後返却）とそのコピー ・日付順に並べておいてください。 （11）書類チェックリスト ◆所得の計算について（児童手当法施行令第２条及び第３条の規定を準用します。） 次の方法で算出された夫及び妻のそれぞれの所得額を合算（①＋②）し、その合計額が 730 万円未満でなければ、助成金を申請することができません。 算出方法 （ａ）＝（ｂ）－（ｃ）－（ｄ） 夫の所得 妻の所得 （ｂ） 所得合計額 〔年間収入額―必要経費（給与所得控除額） 〕 社会保険料等相当額 （ｃ） （ｄ） 諸控除額 下記のアからカまでの合計（該当する場合のみ） ア 雑損控除 実際に控除 イ 医療費控除 された額 ウ 小規模企業共済等掛金控除 エ オ カ 障害者控除 該当者 1 人につき 27 万円 特別障害者控除 該当者 1 人につき 40 万円 勤労学生控除 該当する場合 27 万円 （ａ） 所得額 円 80,000 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ① 上記（ｂ）から（ｃ）及び（ｄ）を引いた額 ＜問い合わせ先＞ 円 80,000 円 ② 円 円 ご不明な点は下記までお問い合わせください。 春日井市 青少年子ども部子ども政策課 母子保健担当 春日井市鳥居松町５－４４ 電 話 ０５６８（８５）６１７０ E メール [email protected] 春日井市ホームページ市民生活ガイド→健康・医療→健康→母子保健→人工授精治療費等助成事業 第１号様式（第６条関係） 春日井市人工授精治療費等助成金交付申請書 平成 年 月 日 （宛先）春日井市長 申 請 住 者 所 氏 名 印 （口座名義人と同一） 電話番号 （昼間連絡がとれる番号） 春日井市人工授精治療費等助成金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり人 工授精治療費等の助成を申請します。 （ふりがな） ＜自署＞ （ 対 夫 象 氏 名 （ 妻 者 春日井市以外の 住所 申 請 月 日 昭和 平成 年 月 日生（ 歳） ） 昭和 平成 年 月 日生（ 歳） （ ） 円（上限５万円 千円未満は切り捨て） 愛知県内他市町村で 一般不妊治療費助成金を申請したこ とがありますか。 有 ・ 無 ＜春日井市＞ 人工授精治療費等助成金申請 今回初 ・ ２回目以降 ２回目以降の場合は、申請年度と金額を記入してください。 申請年度 申請金額 （ 年度） （ ５万 ・ 円） （ － ） （ ～ （ 年度） （ ５万 ・ 円） （ － ） （ ～ （ 年度） （ ５万 ・ 円） （ － ） （ ～ （ 年度） （ ５万 ・ 円） （ － ） （ ～ ＜市記入欄＞（手） 年 月 有の場合 （ 市町村）申請年度（ （ 市町村） （ （ 市町村） （ 上記市町村での住所 （ ） ） ） ） 日（ ） 領収金額 年 月 日（ 年度） 年度） 年度） ） ） 合計（1,000 未満切り捨て） 円×1／２＝ 円 治療中断期間 有・無 申請者番号 H 円 受理者 申請受理年月日 治療開始月 年 ） 電話 額 生 年 月～ 備考 決定・不決定（ 平成 年 月～平成 年 ） 月 同 意 書 平成 年 月 日 （宛先）春日井市長 対 象 住 者 所 夫 氏 名 印 妻 氏 名 印 私たちは、春日井市人工授精治療費等助成金交付に係る次の事項について同意します。 1 助成金交付の審査等のために必要な次の事項を閲覧すること。 助成金の交付に必要な要件の確認などをするため、次の事項について閲覧します。 なお、情報の取扱いには十分注意し、個人情報の保護を厳守します。 （１）住民基本台帳（本市内に住所を有することを確認します） （２）戸籍（法律上の夫婦であることを確認します） （３）本市の市税に滞納のないことの証明（市税等の未納のないことを確認します） （４）課税証明書（本市が愛知県から補助金を受ける際等に必要なため、所得状況を確認し ます） ２ 以前の受給歴について以前にお住まいの自治体に確認すること。 限られた公費予算からの公正な支出を行うため、本市が愛知県から補助金を受ける際は、 支給額の上限が定められています。 県内の自治体から転入された方は、以前にお住まいの自治体へ、この助成金の以前の支給 状況を確認することがありますのでご承知ください。 なお、情報の取扱いには十分注意し、個人情報の保護を厳守します。 ３ その他医療費助成について健康保険組合等の保険者に確認すること。 加入されている健康保険組合等によっては、独自に医療費を助成する制度がある場合があ りますので、加入されている健康保険組合等の保険者へ確認することがあります。また、支 給を受けたことが申請時以降に確認できた場合、助成金の返還を求めることがありますので 御承知ください。 なお、情報の取扱いには十分注意し、個人情報の保護を厳守します。 第２号様式（第６条関係） 春日井市人工授精治療費等助成金交付受診等証明書 次のとおり人工授精を実施し、これに係る医療費〔本人負担額〕を徴収したことを証明します。 平成 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 印 医療機関記入欄（主治医がご記入ください） （ふりがな） 受 診 者 氏 名 （ ） 夫 ） 妻 昭和 平成 受診者生年月日 （ 貴医療機関における治療開始年月日 今 回 の 治 療 期 間 年 平成 月 日（ 年 昭和 平成 歳） 平成 年 月 日 ～ 平成 医師の判断に基づき治療を中断した期間がある場合のみ記入 （平成 年 月 年 月 月 年 日 月 日～平成 日（ 歳） 日 年 月 日） 人工授精に係る医療費 今回人工授精実施回数 回 院外処方の有無 （□有 ・ □無） 区 本 人 負 担 額 の 内 訳 実費負担額 分 医療機関徴収分 ① 薬局徴収分 ② 平成27年 ３月分 円 円 平成27年 ４月分 円 円 円 円 円 平成27年 ６月分 円 円 平成27年 ７月分 円 円 平成27年 ８月分 円 円 平成27年 ９月分 円 円 平成27年１０月分 円 円 平成27年１１月分 円 円 平成27年１２月分 円 円 平成28年 １月分 円 円 平成28年 ２月分 円 円 平成27年 ５月分 円 〔今回の治療にかかった合計金額〕 領収金額 注１ 注２ 注３ 注４ 注５ 注６ 円（上記本人負担額①～②の合計額となります。） 当該患者に関して行った保険診療適用外の人工授精に係るもののみ御記入ください。 人工授精に至らなかった場合は、対象となりません。 □ は該当項目をチェックしてください。 院外処方の有無が「有」の場合、薬局の領収書の領収金額を「薬局徴収分」へ御記入ください。 文書料、個室料等の直接的な治療費ではない費用は含まないでください。 人工授精の本人負担額にはＡＩＤおよびＨＩＶ等の感染症検査費用も含みます。 網掛け部分のご記入をお願いします。 病院へ提出 記入見本 。 第２号様式（第６条関係） 春日井市人工授精治療費等助成金交付受診等証明書 次のとおり人工授精を実施し、これに係る医療費〔本人負担額〕を徴収したことを証明します。 平成 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 主治医氏名 印 今回申請分の領収書の始めの日付 から最後の日付をご記入ください。 医療機関記入欄（主治医がご記入ください） （ふりがな） 受 診 者 氏 名 （ ） 夫 ） 妻 昭和 平成 受診者生年月日 （ 貴医療機関における治療開始年月日 今 回 の 治 療 期 間 年 平成 月 年 日（ 昭和 平成 歳） 平成 年 月 日 ～ 平成 医師の判断に基づき治療を中断した期間がある場合のみ記入 （平成 年 月 年 月 年 日～平成 月 日（ 日 月 歳） 日 年 月 日） 人工授精に係る医療費 今回人工授精実施回数 回 院外処方の有無 （□有 ・ □無） 実費負担額 区 本 人 負 担 額 の 内 訳 分 医療機関徴収分 ① 薬局徴収分 ② 平成27年 ３月分 円 円 平成27年 ４月分 円 円 円 円 円 平成27年 ５月分 平成27年 ６月分 平成27年 ７月分 平成27年 ８月分 円 人工授精に係る医療 費（負担率 100%）の 本人負担額を月ごと に合計し記入 円 円 円 人工授精に係 る医療費 （負担率 100%）の薬局 徴収分を月ご とに合計 し記入 円 円 円 平成27年 ９月分 円 円 平成27年１０月分 円 円 平成27年１１月分 円 円 平成27年１２月分 円 円 平成28年 １月分 円 円 平成28年 ２月分 円 円 〔今回の治療にかかった合計金額〕 領収金額 円（上記本人負担額①～②の合計額となります。） ◆ チェックリスト ・・・ 申請する前にご確認ください 項 目 「平成27年度春日井市人工授精治療費等助成事業のご案内」を確認した 事前確認 平成27年度の申請条件（①～③のいずれか及び④）に当てはまりますか ①今回が初めての申請 ②平成26年度に申請済み ③平成25年度に申請し、その時の助成期間が12か月未満 かつ助成額が上限50,000円に満たない （※１） ④夫婦の所得の合計が730万円未満 治療中及び申請日において春日井市民である 申請日において春日井市の市税を滞納していない 確定申告前である 申請日の日付の記入がある(窓口に来課する日） 「申請者」欄に、住所・氏名・電話番号の記入がある 申請書 捺印がある（朱肉を使用する印） 太枠内に必要事項の記入がある 申請日の日付の記入がある（窓口に来課する日） 同意書 「対象者」欄に、住所・氏名の記入がある 捺印がある（夫婦共に同じ印で可、朱肉を使用する印） 必要事項の記入がある 受診等証明書 （病院記入） 領収書と照らし合わせて、金額の合計が正しい 訂正箇所に訂正印の捺印がある 「今回の治療期間」欄に領収書と同じ期間の記入がある 印鑑（朱肉を使用する印） 申請者名義の口座番号（振込先の分かるもの） 夫婦２人分の健康保険証のコピー 領収書の原本（受診等証明書に記載されているもの全て） 領収書のコピー（受診等証明書に記載されているもの全て） その他 持ち物確認 同意書による課税証明の省略が出来ない方 夫婦２人分の課税証明書 ○５月までに申請する方：平成26年度課税平成25年中所得 (平成26年１月１日時点で住民票があった市町村で証明がとれます) ○６月以降に申請する方：平成27年度課税平成26年中所得 (平成27年１月１日時点で住民票があった市町村で証明がとれます) 夫婦のいずれかが本市に住所がない方（住民票がない方） 戸籍謄本または婚姻を証明する書類 （※１） … 特例の対象とならない場合もありますので、お問い合わせください チエック欄
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