ファックス送信先
ふるさと納税受付窓口（ FAX 0746―32―8855 ）
世界遺産・吉野ふるさとづくり寄附「寄附申出書」
私は、心のふるさと吉野町を応援するために寄附を申し出ます。
申出年月日
郵便番号
ご
住
年
月
日
―
所
フ リ ガ ナ
お
名
前
FAX 番号
電話番号
E-mail
寄附金額
円
寄附金の使いみち番号
（下記の番号からお選びください）
№５を選択された方は、支援する自治会
等の名称を１つのみ記入してください。
No.
自治会等名称（
）
※自治会等の名称はホームページの一覧表
を参照してください。
１.吉野の桜コース
吉野の桜・世界遺産・自然環境の保全保護
２.吉野の産業振興コース
吉野の森林保全、育林支援・商工業支援・観光振興
３.吉野の教育・福祉コース
吉野の教育施設・地域医療・福祉施策
の充実
４.町長のおまかせコース
５．町内の自治会・町内会・ 吉野町ふるさと応援交付金の交付
区への支援コース
寄附金の払込方法
No.
（下記の中から寄附金の払込方法の希望番号をご記入ください）
（１）吉野町指定の取扱い金融機関からの振込み（手数料は不要ですので、後日お送りする納入通知
書で払い込んでください。該当する金融機関は、南都銀行本支店・りそな銀行本支店・奈良県農協
本支店です。）
（２）郵便局での払込（手数料は吉野町が負担しますので、後日お送りする振込用紙で払い込んでください。）
（３）上記以外の金融機関（手数料は寄附者のご負担となります）
（４）現金書留による送金（郵送料は寄附者のご負担となります）
（５）直接吉野町役場にご持参
※クレジットカードによる払込は、この申出書は使えません。ふるさと納税オンライン決済シ
ステムからお申込みください。手数料はかかりません。