出願書類様式 - 小樽商科大学

【様式１】※印欄は記入しないこと。
※
受験番号
平成 27 年度
小樽商科大学大学院商学研究科
現代商学専攻（博士後期課程）入学願書・履歴書
出願区分
一般入試
(専門職学位選抜)
一般入試
社会人入試
(専門職学位選抜)
社会人入試
注）いずれかに○印を付すこと
男
女
（ふりがな）
氏
名
生年月日
年
齢
西暦
〒
年
月
国
籍
（外国人のみ）
日
歳（２０１５年４月１日現在）
－
現住所
電話（
）
－
携帯電話（
）
－
勤務先名
勤務先
（有職者のみ）
〒
所在地
－
E
電話（
）
－
西暦
高等学校
学
学部
歴
月
卒業
年
月
卒業
年
月
西暦
大学
（出願資格）
学科
研究科
勤
務
歴
(社会人入試のみ)
先
専攻
在職期間（西暦）
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
名
（常勤・非常勤）
（常勤・非常勤）
（常勤・非常勤）
ＴＯＥＦＬ等スコアの提出
(一般入試のみ)
注）いずれかに○印を付すこと
希望指導教員名
注）希望指導教員がいる場合は，記入すること。
修了
西暦
大学大学院
職
年
修了見込
在職年数
提出するスコア（試験）の種類
TOEFL(PBT)
・
TOEFL(IBT)
・
TOEIC
年
月
年
月
年
月
【様式２】※印欄は記入しないこと。
平成 27 年度小樽商科大学大学院商学研究科
現代商学専攻博士後期課程入学試験
平成 27 年度小樽商科大学大学院商学研究科
現代商学専攻博士後期課程入学試験
検定料領収書（控）
受験番号
所
氏
名
納付番号
※
受験番号
切り離さないこと
住
検定料領収書
２６－
住
所
氏
名
※
納付番号
金３０，０００円
２６－
金
上記のとおり納付します。
３０，０００円
上記の金額領収しました。
出納役
国立大学法人小樽商科大学
財務課経理係長
出納役
国立大学法人小樽商科大学
財務課経理係長
殿
（注）住所・氏名のみ記入すること。
（注）住所・氏名のみ記入すること。
平成 27 年度小樽商科大学大学院商学研究科
現代商学専攻博士後期課程入学試験
照
受験番号
写真貼付
（縦４㎝×横３㎝）
合
票
※
・一般入試
・一般入試（専門職学位選抜）
・社会人入試
・社会人入試（専門職学位選抜）
出願区分
出願前３ヶ月以内
に撮影した，正面
向，上半身，脱帽の
もの。
写真裏面には氏名を記入し，剥が
れないように糊付けすること。
注）
（ふりがな）
氏
名
生年月日
出願区分は該当するものに○印を付すこと。
男
西暦
年
月
・女
日生
【様式３】※印欄は記入しないこと。
受験番号
平成 27 年度
小樽商科大学大学院商学研究科現代商学専攻博士後期課程
研
出願区分
※
一般入試
究
計
一般入試
(専門職学位選抜)
画
書
社会人入試
社会人入試
(専門職学位選抜)
注）いずれかに○印を付すこと
研究テーマ
【作成要領】
次の項目について，それぞれＡ４サイズ用紙２ページ程度（計６～８ページ程度）にワープロ
等（手書きも可）で作成し，添付すること。
（この【様式３】は，研究計画書の表紙となる。
）
研究計画書の下部には，総ページ数が分かるように，ページ番号（例１／６・・・６／６）を
記入すること。
なお，研究計画書には，文中を含め，氏名を一切記入しないこと。
① 本専攻博士後期課程を志望した理由
② 入学後の研究計画
③ 博士後期課程修了後の展望
④ 進学に向けての就学環境整備状況【有職者のみ】
（安定した就学を確保する方策について，具体的にその内容を記載すること。）
【様式４】※印欄は記入しないこと。
受験番号
※
平成 27 年度小樽商科大学大学院商学研究科現代商学専攻入学試験
社会人入試・社会人入試（専門職学位選抜）
就
業
氏名
証
男・女
明
書
生年月日西暦
年
月
日
現在の就業状況（出願日時点の状況）
事業所名（勤務先）
EA
〒
－
所在地
A
E
電話（
採用年月日
西暦
年
月
）
日勤務年数
就業形態
A
－
年
か月
（例：正社員，嘱託社員）
E
業務内容（具体的に）
A
EA
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
年
月
日
（証明欄１）
事業所（勤務先）所在地
事業所（勤務先）名
所属長名
職印
連絡先
（証明欄２）
住所
職業（勤務先）
氏名
印
志願者との関係
連絡先
注）現在就業している者については所属長から（証明欄１に証明）
，就業していない者については，友人，家族な
ど職業経歴を証明し得る者から（証明欄２に証明）の証明を得ること。なお，証明欄１への証明が得られない
場合には，他の方法で証明すること。
（詳細は小樽商科大学入試課入学試験係に問い合わせること。
）

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