この 申込用紙は FAX（０８ ５１４－６－ ０６８３ ）でも受付し ます。 寄 附 金 申 込 一金 書 円也 上記のとおり、「ふるさと西ノ島基金わがとこ」に寄附をしたいので申し込みします。 平成 西ノ島町長 年 月 日 様 ご住所 〒( - ) ふりがな 電話番号 ご氏名 (団体名) ■寄附金 の納入方法 ①郵便振替（お申込みをされた方には専用の振込用紙を送付いたします。手数料なし) 特産品申込書 ※パンフレット参照(寄附金 5,000 円につき 1 ポイント)ポイント数でお選びください。 商品名 （ ポ イ ン ト 数 ） ① 活サザエ 1.5Ｋｇ 発送期間：7～4 月 ② 干物セット 発送期間：通 年 ③ お菓子セット 発送期間：通 年 ご利用ポイント １ ポイント １ ポイント １ ポイント ④ 隠岐の岩がき 商品名 （ ポ イ ン ト 数 ） ⑦御輝鮑ネックレス 発送期間：通 年 ⑧活アワビ【養殖】 発送期間：10～12 月 ⑨隠岐のお酒 発送期間：通 年 ご利用ポイント ２ ポイント ４ ポイント ４ ポイント ６ ポイント １ ポイント ⑩活アワビ【天然】 発送期間：3～6 月 ２ ポイント 発送期間：7 末～9 月 12～4 月 ⑤ サザエの缶詰 発送期間：通 年 ⑥ プロトンセット 発送期間：8～11 月 ２ ポイント ２ ポイント ⑪町内施設利用券 発送期間：通 合 年 計 ポイント 発送時期以外でも、お申込みは随時受け付けますので、到着指定日時をご記入ください。 ■到着指 定日時について 商 品 の 到着 指 定 日時に つ い て 、特 に 、 鮮 魚 類 （ 活 さ ざ え ・ 活 あ わ び ・ 岩 が き ・ プ ロ ト ンセ ット） の場合は下記の指定日時をご記入ください。 指定日時 平成 年 月 日（ 曜日） AM・PM 時～AM・PM 時まで 裏面 をご記入くだ さい。 ご氏名 ■上記寄 附金の使途内訳に ついて(寄 付金額をご記 入ください ) 事 業 の 種 類 寄附申し込み額 備 1.医療・福祉に関する事業 円 2.環境の保全に関する事業 円 3.産業振興に関する事業 円 4.教育・文化の振興に関する事業 円 5.災害復旧に関する事業 円 6.その他町長が必要と認める事業 円 合 計 考 円 ○メッセージ・通信欄（ご自由にお書きください。） 寄附者には、随時「寄附金納付証明書」を送付いたします。また年末に「西ノ島町 カレンダー」を送付いたします。2,000 円以上の寄附をされた方には、税制上の優遇 措置が受けられますので証明書は大切に保管し、申告の際にご利用ください。 【寄附金申込・お問い合わせ先】 〒684-0211 島根県隠岐郡西ノ島町大字浦郷 534 番地 西ノ島町役場財政課 電話：(08514)6-0105 ファックス：(08514)6-0683 電子メール：[email protected]
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