２７ 平成２７年度健康診断申込書（集団健診） ※太枠内をご記入下さい ―【事 業 所 情 報 】― 平成 年 月 日 ( フ リ ガ ナ ) 支 払 方 法 事業所名 住 〒 所 － １．当日現金 ２．請 求 書 Ｔ Ｅ Ｌ － － Ｆ Ａ Ｘ － － 書類等送付先 (上記住所と異なる場合） 請求書送付先 (上記住所と異なる場合) 担当者名 ―【申し込み内容】― ≪基本ｺｰｽ≫ 項 目 検 査 内 容 ①コース ②コース ③コース ④コース １ 問診・診察 既往歴･自他覚症状・血圧・診察 ● ● ● ● ２ 計測 身長・体重・ＢＭＩ・視力・聴力 ● ● ● ● ● ● ● 糖・蛋白 ● ● ● ● ● ● ● ３ 腹囲測定 ４ 尿検査 ５ 血液検査-㋑ ６ 血液検査-㋺ 赤血球数･血色素値･LDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ･HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ･中性脂肪 GOT･GPT･γ-GTP･血糖･必要に応じてｸﾞﾘｺﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ A１c ALP・ZTT・LDH・血清総蛋白･ｱﾙﾌﾞﾐﾝ･総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ･A/G 比 ７ 心電図検査 安静時 12 誘導 ８ 胸部 X 線検査 間接撮影 ● ● ． 34 才以下・36 才～39 才：①コース ． 35 才ちょうど・40 才以上：②コース 雇 用 時 この年齢区分で実施しますか 1．はい 2．いいえ 深 夜 業 務 ※年齢は年度年齢で実施します ≪追加項目≫ 項 ９ ● 尿素窒素・ｸﾚｱﾁﾆﾝ・尿酸・白血球数・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値・血小板数 目 胃部 X 線検査 検 有 機 溶 剤 有 無 有 実 施 年齢層 ● 才以下 才以下 才以下 才以上 才以上 才以上 才以上 全年齢 全年齢 全年齢 全年齢 人 人 人 人 数 料金 無 (税込) 内 容 査 胃部Ｘ線撮影（間接） ● 才以下 有 じ ん 肺 無 ● 無 人 有 ● 2,160 円 6,480 円 料金(税込) 《午前中のみ》 5,184 円 実施年齢層 8,640 円 人数 4,212 円 人 10 大腸がん検診 免疫学的便潜血反応検査（2 日法） 1,620 円 人 11 眼底検査 無散瞳眼底カメラ（両眼） 1,080 円 人 12 肝炎検査 HBs 抗原・HBs 抗体・HCV 抗体 3,672 円 人 《セットのみ》 ＊ 法定外項目につきましては、受診者ご本人への報告となります。事業主への報告については受診者ご本人の 承諾が必要です。 ＊ 健康診断個人票等の記入につきましては、別途料金がかかります。事前に当センターへお申込ください。 ―【希望する受診日】― ※実施日は日程表でご確認下さい 午前 年 月 【集 団 健 診】 水 曜 日 年 月 人 日 年 午後 人 午前 人 日 年 午後 月 月 人 公益財団法人 宇都宮市医療保健事業団 健診センター ☏ ０２８-６２５-２２１３ FAX ０２８-６２５-２２１５ 午前 人 午後 人 午前 人 午後 人 日 日
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