平成27年度 高齢者用肺炎球菌予防接種 対象者確認票 ①から順番に□の中をご記入ください ① 過去に肺炎球菌ワクチンを接種したことがある （ ある ・ ない ） ある ない 助成対象外 ② 定期予防接種のハガキを持っている （ ある ・ ない ） ある ない ③ 生まれた年度（大正・昭和 年度） 定期予防接種 生 年 月 日 （大正・昭和 年 月 日） 大正4年度、大正9年度、大正14年度、 昭和5年度、昭和10年度、昭和15年度、 昭和20年度、昭和25年度生まれ 任意接種助成あり （3,000円） 全額自己負担 昭和 大正 昭和 大正 元年度 ８年度 17年度 5年度 11年度 ４年度 3年度以前 ２年度 11年度 18年度 6年度 12年度 9年度 8年度 ３年度 12年度 21年度 7年度 15年度 14年度 13年度 ６年度 13年度 22年度 ７年度 16年度 23年度 10年度 19年度 24年度
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