様式第1(第2条関係) 記載例 ポスター作成契約届出書 次のとおりポスターの作成契約を締結したので届け出ます。 平成２７年○○月○○日 届出日（４月１９日以降） 高浜市選挙管理委員会 委員長 平 松 正 博 殿 候補者届出書と一致 契約書使用の印鑑 平成２７年 ４月２６日執行 高浜市議会議員一般選挙 候補者 ○ 契約書と一致 記 ○○市○○町○丁目○○番地○○ ㈲○○○ 代表取締役 ○○○○ 平成２７年 ○月○○日 ○ ○ 契 約 内 容 作成契約枚数 作成契約金額 枚 円 ○○ ○○○,○○○ 電話 ○○○○－○○－○○○○ 平成 年 月 枚 円 枚 円 日 電話 平成 年 月 日 電話 備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。 - 30 - 印 契約書と一致 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並 びに法人にあってはその代表者の氏名 契約年月日 ○ 備考 様式第2(第3条関係) 記載例 ポスター作成枚数確認申請書 次のポスター作成枚数につき、高浜市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用ポスターの作成の 公営に関する条例第4条の規定による確認を受けたいので申請します。 平成２７年○○月○○日 申請日（４月１９日以降） 高浜市選挙管理委員会 委員長 平 松 正 博 殿 契約書使用の印鑑 平成２７年 ４月２６日執行 高浜市議会議員一般選挙 候補者 ○ ○ ○ 記 1 契約年月日 平成○○年○○月○○日 ○ 印 候補者届出書と一致 契約書と一致 2 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 ○○市○○町○○丁目○○番地 ㈲○○○ 代表取締役 ○○○○ 3 確認申請枚数 区 ○○ 枚 分 作 ７８枚以内（ポスター掲示場数 成 枚 数 ７８か所） 左 の う ち 確 認 済 又 は 確 認 申 請 枚 数 前回までの累積枚数 (a) ○○枚 ○○枚 今 (b) ○○枚 ○○枚 (a)＋(b) ○○枚 回 枚 数 の 枚 計 備 数 枚数は一致 ○○枚 考 備考 1 この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から高浜市選挙管理委員会に提出してくださ い。 2 この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのもので す。 3 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載して ください。 - 31 - 様式第3(第3条関係) ※このページは、市選管から交付する書類の見本です。 記入の必要はありません。 記載例 ポスター作成枚数確認書 高浜市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条の規定 に基づき、次のポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。 平成２７年○○月○○日 高浜市選挙管理委員会委員長 平 松 正 博 印 記 1 平成２７年 ４月２６日執行高浜市議会議員一般選挙 2 候補者の氏名 3 確認枚数 ○ ○ ○ ○ ○○枚 備考 1 この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してく ださい。 2 この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明 書とともに当該確認書を請求書に添付してください。 3 この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、高浜 市に支払を請求することはできません。 - 32 - 様式第4(第5条関係) 記載例 ポ ス タ ー 作 成 証 明 書 次のとおりポスターを作成したものであることを証明します。 平成２７年○○月○○日 契約の履行後（納期後）の日付 契約書使用の印鑑 平成２７年 ４月２６日執行 高浜市議会議員一般選挙 候補者 ○ 記 ポスター作成業者の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあってはそ の 代 表 者 の 氏 名 作 成 枚 ○ ○ ○ 印 候補者届出書と一致 ○○市○○町○○丁目○○番地 ㈲○○○ 代表取締役 ○○○○（法人の場合） 数 ○○ 枚 契約書と一致 作 成 金 額 ○○○,○○○ 円 当該選挙区におけるポスター ７ ８ 掲示場数 箇 所 備考 1 この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポス ター作成業者に提出してください。 2 ポスター作成業者が高浜市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、高浜市 に支払を請求することはできません。 4 1人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、 次のとおりです。 (1) 枚 数 当該選挙区におけるポスター掲示場数に相当する枚数 (2) 限度額 18万円＋510円48銭 ポスター掲示場数 ＝単価 … 1円未満の端数は切上げ ポスター掲示場数 単 価 × 確 認 さ れ た 作 成 枚 数 ＝限度額 - 33 - 様式第5(第6条関係) 記載例 請 求 書 (ポ ス タ ー の 作 成) 高浜市の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第4条の規定に より、次の金額の支払を請求します。 平成２７年○○月○○日 高浜市長 吉 岡 初 浩 選挙期日後の日付 殿 氏名又は名称及び住所並びに法人 契約書使用の印鑑 にあってはその代表者の氏名 法人の場合は、法人印及び 代表者印 ○○市○○町○丁目○○番地○○ ㈲○○○ 代表取締役 ○○○○ 印 記 1 請求金額 金○○○,○○○円 ｢請求金額｣は、訂正印による訂正ができませんの 2 内 訳 で注意してください。 別紙請求内訳書のとおり 3 平成２７年 ４月２６日執行高浜市議会議員一般選挙 4 候補者の氏名 ○○○○ 候補者届出書と一致 5 金融機関名、口座名及び口座番号 金 融 機 関 名 ○○○○銀行 本・支店名 ○○支店 金融機関コード ○○○○○○○○ 支店コード ○○○ 預 金 種 別 普通 口 座 番 号 ○○○○○○○○ ふ り が な ○○○○○○○○ 名 ○○○○ 口 座 備考 1 この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙の 期日後速やかに提出してください。 2 候補者が供託物を没収された場合には、高浜市に支払を請求することはできません。 - 34 - (別紙) 記載内容は、「ポスター作成 証明書」の「作成枚数」及び 「作成金額」と一致 請 求 内 訳 書 (ポ ス タ ー の 作 成) 選挙区におけるポスター 掲示場数 作 単価 (A) 円 ○,○○○ 成 枚数 (B) 枚 金 額 金額 (A)×(B)＝(C) 円 ○○ ○○○,○○○ ７ ８ 基 準 限 度 額 単価 (D) 円 2,819 枚数 (E) 枚 ○○ 請 金額 単価 (D)×(E)＝(F) (G) 円 円 ○,○○○ ○○○,○○○ 求 枚数 (H) 枚 ○○ 金 箇 所 額 金額 (G)×(H)＝(I) 円 ○○○,○○○ 備考 1 「選挙区におけるポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙区におけるポス ター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。 2 (D)欄には、次により算出した額を記載してください。 確認書により確認された作成枚数 18万円＋510円48銭 ポスター掲示場数 ＝単価……1円未満の端数は切上げ ポスター掲示場数 3 (E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。 4 (G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 5 (H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。 - 35 -
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