太線の枠内を記入(鉛筆不可) ※印のところは該当のものを○で囲んでください。 公益法人奨学会願書（内部選考用） 学 生 証 番 号 平成27年 4月 1日 提出 3 7 1 学 生 氏 名 男 修士 ﾄｳﾀﾞｲ ﾀﾛｳ 氏名 学 部 ・ 学 科 ／ 研 究 科 等 ・ 専 攻 名 ※課程 ※ 学部 フリガナ 工学系 女 氏名 就 父 学 者 母 を 妹 除 同 く 一 家 族 生 年齢 の 職業 研究科 専攻 年 月 勤務先 東大 花子 56 公務員 ○△市役所 東大 駒子 19 予備校生 (万円) 30 所得金額 ① ② ③ ④ ⑤ 氏 名 年齢 本人 東大 太郎 24 国立 東大 二郎 16 ※ 私立 ⑥ 在 学 学 校 名 通学区分 2 ※自宅 ・ 自宅外 ⑦ 2 ※自宅 ・ 自宅外 ⑧ 国公 ※自宅 ・ 自宅外 ⑨ 国公 ※自宅 ・ 自宅外 ⑩ 東京大学 国公 千葉県立○○高等学校 ※ 私立 よ 就学者控除の合計 び 〔該当する場合は記入すること〕 母子父子家庭 ①父または母が死亡・生別の場合（続柄 父 その時期 平成19年 4月：理由 離婚 のため） 障害者 ②家計支持者無職・転職の場合（その時期 年 月） 家計支持者の別居 続柄 氏 名 手帳番号 ※ 種 別 長期療養 身体障害・精神障害・公害障害・長期療養 原爆被爆(障害の有・無)・就床 災害 疾病の程度 認定所得金額(⑥-⑰) 収入基準額( 人) 基準額差(⑱-⑲) 大学記入欄 １ヶ月平均療養費 年 月から ※入院・通院・自宅就床・要介護 臨時 所得 金額＿＿＿万円 ※退職金・保険金・資産譲渡・山林所得・その他 日本学生支援機構 ※一種 ・ 二種 控除額合計(⑪～⑯) ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲ ⑳ 奨学金 ・ 授業料免除 関 係 その他の奨学会 ※現奨学生・出願中(予定)・継続申請中（予定） ※現奨学生・予約採用・出願中(予定) 貸与月額 控除額 学年 ※設置者 ※ 私立 障 害 関 係 ※入・進学見込 在職 給与所得の収入 給与以外の所得 年数 金額(税込) 金額(税込) (万円) お 得 2 年次 ※修士・博士・専門職学位 大学大学院 続柄 家 就 弟 学 族 者 所 学科 専攻 ﾏﾃﾘｱﾙ 同一人で２種類以上の所得がある場合は、２段等に分けて記入する。 計 年次 ※入・進学 平成 年 月 専門職学位 進学内定先 （予約採用の奨学会希望者のみ記入） 続柄 学部 研究科 等 博士 東大 太郎 4 6 4 9 9 88,000 円 奨学会名【 】 月額 円 ※給与 ・ 貸与 貸与期間 平成 27 年 4 月～平成 28 年 3 月 期間 平成 年 月～平成 年 月 ※ 授業料免除の有 ・ 無 ・ 申請中 平成27年 前・後期分 全免 ・ 半免 平成 年 期分 全免 ・ 半免 新学務システム入力 優 良 可 認 合 了 単位合計 科目数 大 学 併給チェック 記 入 欄 平成 21 年 3月 （ 私立○○ ）高等学校卒業・大学入学試験検定合格 本 平成 21 年 4月～平成 25年 3月 東京大学工学部 人 履 平成 年 月～平成 年 月 歴 平成 年 月～平成 年 月 平成 25 年 4 月～平成 年 月（ 東京 ）大学・大学院（ 工学系 ）学部・研究科 身 留学・休学等 身分異動の有・無 （予定がある場合も必ず記入すること） 分 異 平成 26年 4月～平成 27年 3月 休学 動 平成 27年 4月～平成 年 月 復学(平成28年3月卒業予定) 区分 勤 務 先 ※ 収入金額(万円) 本 定 職 月額or年額 万円 人 月額or年額 60 万円 収 アルバイト ○○塾 入 父母からの給付(授業料･生活費等含) 月額or年額 54万円 状 況 その他の収入(内容： ) 月額or年額 万円 月額or年額 114万円 合計 映画鑑賞、ランニング 趣味・特技 クラブ活動 ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ 活動 ○○○○○○○○○○ 研究分野・テーマ ： ○○○○○ 研 究 研究概要（学習内容） ： ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ （〒113 － 8654 ） 連 絡 先 等 家 族 連 絡 先 自宅電話番号 【 03-5841-○○○○ 】 携帯電話番号 【 090-△△△△-△△△△ 】 東京都文京区本郷○○ー○ 学内連絡先 【 】 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 【 syougaku@△△○○.ac.jp 】 生年月日 【※昭和・平成 ○年 ○月 ○日 】 携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 【 】 （〒 277－ 8581 ） 千葉県柏市△△ー△ 電話番号【 04-7136-△△△△ 】 希望奨学会以外に欠員があった場合 推薦を希望する ( ※ 給与 ・ 貸与 ) ※ 推薦を希望しない 奨学金を希望する理由や、特記すべきことを具体的に記入すること。 家 庭 事 情 欄 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 以上のとおり記載事項に相違ありません。 平成 27年 4月 1日 本人氏名 東大 太郎 印
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