別記第１号様式 物品調達等入札参加資格審査申請書 平成 年 月 日 大隅肝属地区消防組合 管理者 中 西 茂 様 申請人 （〒 住 － ） 所 商号又は名称 代表者職氏名 電 平成 印 話 年 度 に お け る 大 隅 肝 属 地 区 消 防 組 合 に 対 す る 物 品 の（ 調 達・修 繕 ・ 売 払 ）に 係 る 指 名 競 争 入 札 に 参 加 し た い の で 参 加 資 格 の 審 査 を お 願 い し ま す 。 なお、この申請書の記載事項及び添付書類については事実に相違ないこと を誓約します。 入札参加希望種目等 希 望 種 目 物品の種類 特約又は代理している会社名 別記第２号様式 営 業 商号又は名称 所 要 書 代 表 者 職・氏 名 本 住 概 社 電話 県内の支社､ 支店及び 営業所等 電話 電話 特約又は代 理している 会 社 名 営業種目 営 営 業 暦 業 開 年 始 転 ･廃 棄 （ 休 業 ） 月 現組織への変更 年 月から 年 月まで 年 月 資本金又は 経 元 入 金 営 前 年 度 前々年度 千円 千円 年間売上高 規 従業 技術 事務 営業 その他 人 人 人 人 員数 計 人 模 営業用施設 資 産 等 大隅肝属地区 消防組合との 取 引 実 績 主 な 取 引 先 等 取引金融機関名 備 考 区 分 前 年 度 前 々 年 度 主な取引品目 取 引 実 績 取 引 先 名 千円 主な取引品目 前 千円 年 度 千円 前 々 年 度 千円 別記第３号様式 使 用 印 鑑 届 書 平成 年 月 日 大隅肝属地区消防組合 管理者 中 西 茂 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 印 大隅肝属地区消防組合の入札、契約締結、代金請求及び受領に使用するた めの印鑑を次のとおりお届けします。 使 社 (注 ) （ 店 ） 印 用 印 鑑 代 表 個人の場合は、代表者印の欄に押印してください。 者 印 別記第４号様式 誓 約 書 今般、貴大隅肝属地区消防組合の入札に参加するため申請書を提出しまし たが、入札に参加することが決定した場合は、貴大隅肝属地区消防組合の入 札に係る諸規程を厳守し、公正な入札をいたします。もし下記に掲げる第１ 項から第６項までの各項の一に該当した場合は、入札参加資格を取消されて も何等異存はありません。 以上誓約いたします。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 印 大隅肝属地区消防組合 管理者 中 西 茂 様 記 １ 契約の履行に当たり、故意に物品の品質又は数量に関して不正の行為を したとき。 ２ 入 札 に お い て 、そ の 公 正 な 執 行 を 妨 げ 、又 は 、公 正 な 価 格 の 成 立 を 害 し 、 若しくは不正の利益を得るために連合したとき。 ３ 落札者が契約を締結すること又は契約を履行することを妨げたとき。 ４ 物品の調達又は修理に当たり、大隅肝属地区消防組合の契約担当職員が 行う検収の執行を妨げたとき。 ５ 正当な理由がなく契約を履行しなかったとき。 ６ 前各号の一に該当する事実を行ったため、入札参加の資格を取消された 後２年を経過しない者を契約の履行に当たり、代理人、支配人、その他の 使用人として使用したとき。 物品調達等入札参加資格審査申請書 添付書類 （１）営業概要書（別記第２号様式） （２）登記簿謄本及び定款（法人の場合に限る） （３）身分証明書（個人の場合に限る） （４）鑑証明書 （５）使用印鑑届出書（別記第３号様式） （６）財務諸表（申請書を提出する直前の期末における貸借対照表及び 損益計算書） （７）誓約書（別記第４号様式） （８）営業に関し、許可又は認可等を必要とする場合は、許可又は認可 等の証明 （９）その他管理者が必要と認める書類
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