平成27年度文部科学省外国人留学生学習奨励費受給者申請書（受付用）大学推薦奨学金登録の有無予約者予約者延伸可能者 YES　or　NO （採用年度） (　年度(西暦)) YES 氏名(アルファベット大文字と漢字) Ｅｍａｉｌａｄｄｒｅｓｓ性別ＴＥＬ　ＮＯ男女 ※　在留資格（申請時現在）生年月日留学・就学・短期・その他（　）出身国・地域通帳記号 ※ゆうちょ銀行通常貯金在留カード番号１９　年　月　日 1 通帳番号 0 1 口座名義（カタカナのみ）学籍番号所属（学部・大学院）身分（いずれかに　）大学院（博士・博士後期　正規生）大学院（修士・博士前期　正規生）大学院（研究生）大学学部短期大学学年学年なし（注：博士１年は３年、博士２年は４年、博士３年は５年と記入）成績評価係数年高等専門学校専修学校専門課程専攻科（大学・短期大学・高専）留学生別科準備教育課程 ←（注：記入不要。学生支援課で算出します。． ※算出不可の場合、その理由（新入生、研究生は「新入生」「研究生」と記入）仕送り（家賃、生活費分）月額在日扶養者（親、配偶者等）氏名円続柄年収円名称他の奨学金を現在受給ま月額たは申請している場合名称円受給期間年　月～年　月月額円受給期間年　月～年　月私費外国人留学生学習奨励費の受給者として採用願いたく申請します。また返納の必要が生じた場合には、速やかに指定口座に返納いたします。帰国等の理由により奨学金受領口座がなくなった場合は、当該月分の奨学金は辞退いたします。なお、上記記載事項に相違ありません。申請年月日平成年月申請者署名 ※在留資格が「留学」以外の者は、「留学」へ変更しないと学習奨励費は受給できません。（「留学」への変更手続き中（予定を含む）である者は受給可能） ※ゆうちょ銀行通常貯金の通帳と(表と裏表紙）のコピーを添付すること。日