受付 No 第２号様式 長岡市合併１０周年市民企画事業補助金申請団体の概要 １．申請団体の概要および申請事業の計画等【公開対象】 ふ り 団 が 体 な 名 団体の名称を記入してください （肩書： 代表者氏名 設立年月日 設立目的 これまでの活動実績 昭和 ・ 平成 ○○年○○月○○日 構成員数 ） ○○ 人 団体の設立目的を記入してください。 これまでの主な活動実績について記入してください。 有 団体ＰＲパンフ ・ 無 ２．申請団体の連絡先等【公開、非公開を選択※】 事 務 所 所 在 地 団体の住所を記入してください。 TEL 公開・非公開 FAX 電 話 ･Ｆ Ａ Ｘ 等 公開・非公開 Email 氏名 連絡代表者を記入してください。 〒 住所 担 当 者 連 絡 先 公開・非公開 TEL FAX 電話･FAX 等 Email 添付資料 名簿 （ 有・無 ） 規約 （ 有・無 ） 公開・非公開 公開・非公どちらかに○をつ ※ 個人情報保護の観点から、広く公開してもよいものなら“公開”にけてください。 、そうでないものは“非公 開”に○を付けてください。 ※ 添付資料については、審査の際の資料として審査関係者に提示する場合があります。 第３号様式 事 事 業 業 計 画 書 名 ○○○○○○○○○事業 事 業 実 施 の 目 的 目 現 課 必 要 事 業 事業の目的を詳細に記載してください。書ききれない場合は別紙も可 能です。 的 状 題 性 計 画 実施月日 実施場所 参加者数 実施内容等 アピールポイント 事業内容を詳細に記入してください。書ききれない場合は別紙も可能 です。 合併 10 周年を記念する事業として、アピールできる点について記入 してください。 ※事業の内容は、詳細に記載してください。 （別紙も可） 第４号様式 事 業 の 収 支 予 算 書 【収入の部】 項目 長岡市補助金 自己資金 金額 内訳 補助対象金額 ６９２，０００円 円 ○○会年会費 ２７，０００円 1,000 円×27 人 円 寄附金 １１，０００円 ○○協会から 円 参加費 １０，０００円 200 円×50 人 円 円 円 合計 作品作り参加費 ７４０，０００円 円 ※補助対象金額は記入不要です 【支出の部】 項目 原材料費 金額 内訳（単位×数量等） ３３１，０００円 会場設営関係資材費 講師謝礼 報償費 ７０，０００円 10,000 円×1 人×7 回 旅費 ３５，０００円 5,000 円×7 人 講師交通費 資料コピー代 10 円×5000 枚 ポスター印刷代 500 円×20 枚 宣伝用ポスターデザイン 15,000 円 印刷製本費 ６０，０００円 委託料 １５，０００円 郵便料 １３，０００円 切手代 13,000 円 映画フィルム借上料 借上料 １００，０００円 100,000 円 コピー用紙 消耗品 ７５，０００円 5 円×15,000 枚 役務費 ６，０００円 300 円×20 人 使用料 ３５，０００円 5,000 円×7 会場 ボランティア保険掛金 補助対象金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 会場使用料 合計 ７４０，０００円 ※補助対象金額は記入不要です。 ※収入と支出の合計額が一致するように計画を立ててください。 円 円
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