【 平成27年度 第1回 神奈川県審判講習会申込書 】 平成27年４月19日 フリガナ 生年月日 昭和 平成 年 月 日 年 齢 歳 名 前 ※裏面に全空連会員証コピーを貼付 〒 住 所 公認段位 段 （第 ） 取得年月日 （ 年 月 日） 所属市・地区名 流 派 現在の 更新日 年 月 日 有効期限 年 ３月３１日 更新日 年 月 日 有効期限 年 ３月３１日 講習会受講項目 項目 金額 受 講 料 受講者全員 ７，０００円 形 ６，０００円 組手 １，０００円 講習会不参加 5/10大会参加可 ３，０００円 更 新 料 （県審判のみ） 資料送付 平成27年度全国組手 審判講習会参加者の 振込合計金額 振り込み日 裏面に振込書コピーを貼付 携帯 （任意） ℡ （ ） アドレス 糸東系 松濤館系 和道系 剛柔系 他（ ） 全国 地区 県A 県B 県C 組手審判資格 ℡ （ ） 所属団体名（道場名） 全国 地区 県A 県B 県C 現在の 形 審判資格 連絡先 取得年月日 審判登録№ （県審判のみ） 取得年月日 審判登録№ （県審判のみ） 年 月 日 - 年 月 日 - - 当該に○ 平成27年5月10（日）の県大会に審判員参加 ￥ 月 日 ※ 当日のお申し込み、現金でのお支払い、 申し込み後のキャンセルは一切受け付けません。 申し込み締め切り： 平成27年４月15日（水）必着 出来る 出来ない 今のところわからない ※できない場合のみ ： 理由 （ ） 質問などございましたらご記入ください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
