第4号様式（第13条）円（申請先）東村山市長住所申請者商号氏名

第４号様式（第１３条）
補助金交付額
円　年　月　日
（申請先）東村山市長
住
所
申請者商
号
氏
名
電
話
㊞
（）
東村山市小口事業資金融資信用保証料
及び利子補給補助金交付申請書
東村山市小口事業資金融資信用保証料・利子補給補助金の交付を受けたいので、
東村山市小口事業資金融資条例施行規則第１３条第１項の規定により、下記のと
おり申請いたします。
記
・保証料
借入金額
保証決定日
円年
月
信用保証料
日
補助率
円
東村山市長が保証協会に対し信用保証料の還付状況について調査することに同意します。
本人　住所
氏名
印
・利子補給
受付番号
－
借入金額
償還完了日
円平成　年
月　日
・　受領方法　口座振込み
支払合計利息
円
補助率
割

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