第２号様式－１ 捨 印 船橋市予防接種費償還払い明細書 接種年月日 ヒブ （ 回目）平成 年 月 日 （ 回目）平成 年 月 日 （ 回目）平成 年 月 日 接種費用 円 医療機関名 ・ 所 在 地 償還限度額 8,220円/回 市・区 町・村 償還申請額 接種年月日 小児用肺炎球菌 都・道 府・県 円 （ 回目）平成 年 月 日 （ 回目）平成 年 月 日 （ 回目）平成 年 月 日 接種費用 円 医療機関名 ・ 所 在 地 都・道 府・県 市・区 町・村 償還限度額 11,500円/回 償還申請額 ４種混合（ジフテリア・百日 ぜき・破傷風・ポリオ） 償還限度額 11,950円/回 接種年月日 円 第 期（ 回目）平成 年 月 日 第 期（ 回目）平成 年 月 日 第 期（ 回目）平成 年 月 日 接種費用 円 医療機関名 三種混合（ジフテリア・百日 ぜき・破傷風） 償還限度額 6,450円/回 ・ 所 市・区 町・村 償還申請額 接種年月日 不活化ポリオ 都・道 府・県 在 地 円 第 期（ 回目）平成 年 月 日 第 期（ 回目）平成 年 月 日 第 期（ 回目）平成 年 月 日 接種費用 医療機関名 ・ 所 在 地 円 ( 都・道 府・県 市・区 町・村 償還限度額 10,710 円/回 償還申請額 接種年月日 円 平成 年 月 日 接種費用 ＢＣＧ 償還限度額 8,060円 医療機関名 ・ 所 在 地 円 都・道 府・県 市・区 町・村 償還申請額 ※償還申請額欄には接種費用と市の定める償還限度額のどちらか少ない方をご記入ください。 ※予診のみの場合は、いずれも3,850円。 裏面に領収書を貼付してください 領収書貼付欄 （領収書は原本とし、各予防接種の料金が分かるものとして下さい） 捨 第２号様式－２ 印 船橋市予防接種費償還払い明細書 ・ＭＲ（麻しん風しん混合） 接種年月日 第 期 平成 年 月 日 ・麻しん単独・風しん単独 接種費用 償還限度額 ＭＲ Ⅰ・Ⅱ期 11,360円 円 医療機関名 ・ 麻しんⅠ・Ⅱ期 7,850円 所 風しんⅠ・Ⅱ期 7,860円 償還申請額 在 地 接種年月日 都・道 市・区 府・県 町・村 円 （ 回目）平成 年 月 日 （ 回目）平成 年 月 日 接種費用 水痘（水ぼうそう） 医療機関名 所 償還限度額 8,910円/回 円 ・ 都・道 市・区 在 地 府・県 町・村 償還申請額 接種年月日 円 第 期（ 回目）平成 年 月 日 第 期（ 回目）平成 年 月 日 円 接種費用 日本脳炎 医療機関名 償還限度額 Ⅰ期 8,330円/回 Ⅱ期 6,750円/回 ・ 所 都・道 府・県 在 地 市・区 町・村 償還申請額 円 接種年月日 二種混合（ジフテリア・破傷風） 平成 年 月 日 接種費用 円 医療機関名 ・ 償還限度額 4,870円 所 都・道 府・県 在 地 市・区 町・村 償還申請額 接種年月日 （ （ （ 回目）平成 回目）平成 回目）平成 年 年 年 月 月 月 日 日 日 接種費用 子宮頸がん予防 償還限度額 16,200円/回 円 医療機関名 ・ 所 在 地 償還申請額 都・道 府・県 市・区 町・村 円 ※償還申請額欄には接種費用と市の定める償還限度額のどちらか少ない方をご記入ください。 ※予診のみの場合は、ＭＲ・麻しん・風しんのⅠ・Ⅱ期・水痘及び日本脳炎のⅠ期は3,850円、それ 以外は3,040円。 裏面に領収書を貼付してください 領収書貼付欄 （領収書は原本とし、各予防接種の料金が分かるものとして下さい） 第２号様式－３ 捨 印 船橋市予防接種費償還払い明細書 接種年月日 高齢者インフルエンザ 償還限度額 一 般 3,990円 生活保護受給者 4,990円 月 日 円 医療機関名 ・ 所 都・道 府・県 在 地 市・区 町・村 償還申請額 円 平成 年 月 日 接種費用 円 医療機関名 ・ 償還限度額 一 般 6,030円 生活保護受給者 8,030円 年 接種費用 接種年月日 高齢者肺炎球菌 平成 所 在 地 都・道 府・県 市・区 町・村 償還申請額 ※償還申請額欄には「接種費用から自己負担額（インフルエンザは１，０００円、 肺炎球菌は２，０００円）を差し引いた額」と「市の定める償還限度額」の どちらか少ない方をご記入ください。 裏面に領収書を貼付してください ※市から送付した予診票の料金区分は「有料」であるが、接種日時点で生活保護を受給中の 場合は、受給を証明するものも裏面に貼付して下さい。 円 領収書貼付欄 （領収書は原本とし、各予防接種の料金が分かるものとして下さい）
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