様式第１号（第５条関係） 下関市 LED 防犯灯設置事業補助金交付申請書 ２７ ２５年 ４月 ４日 印 （宛先）下関市長 訂正する場合は、訂正部分を２重線で消し訂正 印を押した後､余白に正しい内容を記載してく ださい。 （修正ペン等での訂正不可） 団 体 名 （自 治 会 名 等 ） 郵便番号 所在地等 （住所・連絡先） 補助対象経費の１／３の額（１灯につき７，０００円を限度）を ●●町自治会 〒 下関市●●町１丁目１８－１ 電話番号 ２５２ － １２３４ ｼﾓﾉｾｷ ﾀﾛｳ 記入してください。 （１００円未満切捨） 代表者名 ➡＜例：見積書＞ 数量 単位 単位 金額 10 式 20,000 200,000 LED 防犯灯取替工事 合計（消費税含む） 下関 太郎 印 シャチハタ不可 200,000 ① 1 灯あたりの設置費の 1／3 を算出します。 見積書を見て、設置工事費用 LED 防犯灯設置事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 （消費税込み）の総額を記 20,000×1/3 = 6,666…（100 円未満切捨）➡ 6,600 円 入してください。 ② ① の 算出 額に 1 灯 あ たり 7,000 円 の 上限 を 適用し ま す。 比較 6,600 ≦ 7,000 よって 6,600 円 ③ ②の算出額に総設置灯数で算出します。 １ 補助対象経費 ２００，０００ 円 6,600 ×総設置灯数 10 灯 ＝ 66,000 ➡ 66,000 円 ２ 交付申請額 LED 防犯灯設置灯数 ３ 工事業者 ４ 予定工事期間 ６６，０００ 円 １０ 灯数（灯） 氏名（名称） ㈱ 環境電設 住所 下関市古屋町１丁目１８－２ 電話番号 ２５２－５６７８ 着工（予定）年月日 ２７年５月１５日 完了（予定）年月日 ２７年５月１６日 （１）見積書の写し ５ 添付書類 （２）設置予定箇所位置図 （３）その他市長が必要と認める書類 予定を記入してください。 ※この申請書提出後、内容を審査し 適当と認めるときは、決定通知書を 送付します。決定通知書が届いてか ら､工事を開始してください。
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