自動車損害賠償責任保険保険金支払請求書;pdf

回答例
●貴方様に支出金がないときまたは自賠責保険に請求しない場合は、
この用紙の提出は必要ありません。
自賠責保険会社
名は、あらかじ
め記載されてい
ます。
自賠責証明書番
号、事故発生年
月日は、あらか
じめ記載されて
います。
ご住所、ご氏名
と、日中に連絡
がとれる電話番
号をご記入のう
え、押印をお願
いします。
事故相手方の人
身損害として、
貴方様が支払っ
た金額のうち、
自賠責保険にご
請求される金額
をご記載くださ
い。
保険金振込先の
金融機関名・口
座をご指定くだ
さい。

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