奈良西部病院
地域連携部宛
登録医申込用紙
ＦＡＸ0742-51-8500 ＴＥＬ0742-51-8700（内線 160、153）
下記のとおり、奈良西部病院の登録医となることを希望します。
所在地
〒
医療機関名
診療科
院長名
医師名
（フリガナ）
科
（フリガナ）
科
（フリガナ）
科
（フリガナ）
科
電話番号
FAX 番号
登録医として院内での掲示、ホームページへの公開に
同意する
平成
同意しない
年
月
日