（本人・家族用） 公益社団法人 京都保健会 複合型サービスきょうりつ 申込書① 申込日 平成 年 月 日 ふりがな 生年月日 要介護認定 Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 ご利用者名 （年齢 男 ・ 女 ご利用者 連絡先 住所 〒６２３－ 月 日 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 歳） その他（ 現在ご担当 ケアマネージャー 綾部市 事業所 電話 （ 担当者 ） ） － 連絡先 代理者（家族）連絡先 住所 〒 － 電話 ふりがな 氏名 ご利用者との続柄（ （ ） ） － 日中連絡が取りやすい番号 （ ） － 利用時のご要望など ※申込みには下記の３つの書類をご準備いただきますようお願い致します。 １、申込書①（主に本人・家族が記入） ２、申込書②（主に現在ご担当のケアマネージャーが記入） ※各事業所で使用されている、同等の内容が記載された書類でも結構です。 ３、介護サービス共通診断書 ※ご利用の可否は、申込書類受理と面接の後、当施設の利用判定会議にて決定されます。 ※定員や他の利用者との調整ができない場合、ご希望通りのサービスが提供できない場合が ありますので予めご了承下さい。 お問い合わせ・連絡先 電話４３-１１３３ ＦＡＸ４３-１２２２
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