様式第4号(第19条関係) 入 札 指 名 願 申 請 書 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(物品製造等) 年 宮若市長 月 様 〒 (住 所) フリガナ (商号又は名称) (代表者氏名) (電話番号) 印 ◯ 1.営業の概況 2.常勤職員数 設立年月日(法人は登記簿の会社設立年月日) 3.資本金 営業年数(申請現在) 人 うち役員数 年 月 日 4.自己資本額 年 月 5.経営状況 流動資産 万円 人 流動負債 万円 万円 流動比率 万円 6.取引金融機関 複数ある場合は全て記入し、各金融機関とも本店、支店名まで記入(例 ○○銀行○○支店) % 7.使用印鑑届 入札・見積参加、契約の締結 及び代金の請求・受領に使用 日 8.製造・販売等実績 直 前 々 年 年 年 度 分 決 算 直 月から 月まで 前 年 年 年 度 分 決 算 月から 月まで 万円 万円 9.主要設備状況 名 称 10.宮若市内所在図 商号又は名称 所 在 地 宮若市 営業所の所在地を詳細に記入すること。 数 量 名 称 数 量
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