様式第４号（第１９条関係） 入 札 指 名 願 申 請 書 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等） 年 宮若市長 月 様 〒 （住 所） フリガナ （商号又は名称） （代表者氏名） （電話番号） 印 ◯ １．営業の概況 ２．常勤職員数 設立年月日（法人は登記簿の会社設立年月日） ３．資本金 営業年数（申請現在） 人 うち役員数 年 月 日 ４．自己資本額 年 月 ５．経営状況 流動資産 万円 人 流動負債 万円 万円 流動比率 万円 ６．取引金融機関 複数ある場合は全て記入し、各金融機関とも本店、支店名まで記入（例 ○○銀行○○支店） ％ ７．使用印鑑届 入札・見積参加、契約の締結 及び代金の請求・受領に使用 日 ８．製造・販売等実績 直 前 々 年 年 年 度 分 決 算 直 月から 月まで 前 年 年 年 度 分 決 算 月から 月まで 万円 万円 ９．主要設備状況 名 称 １０．宮若市内所在図 商号又は名称 所 在 地 宮若市 営業所の所在地を詳細に記入すること。 数 量 名 称 数 量
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