入 札 指 名 願 申 請 書 印;pdf

様式第4号(第19条関係)
入 札 指
名 願 申
請 書
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(物品製造等)
年
宮若市長
月
様
〒
(住 所)
フリガナ
(商号又は名称)
(代表者氏名)
(電話番号)
印
◯
1.営業の概況
2.常勤職員数
設立年月日(法人は登記簿の会社設立年月日)
3.資本金
営業年数(申請現在)
人
うち役員数
年
月
日
4.自己資本額
年
月
5.経営状況
流動資産
万円
人
流動負債
万円
万円
流動比率
万円
6.取引金融機関
複数ある場合は全て記入し、各金融機関とも本店、支店名まで記入(例 ○○銀行○○支店)
%
7.使用印鑑届
入札・見積参加、契約の締結
及び代金の請求・受領に使用
日
8.製造・販売等実績
直
前
々
年
年
年
度
分
決
算 直
月から
月まで
前
年
年
年
度
分
決
算
月から
月まで
万円
万円
9.主要設備状況
名
称
10.宮若市内所在図
商号又は名称
所 在 地
宮若市
営業所の所在地を詳細に記入すること。
数 量
名
称
数 量