※返信用切手140円分 をクリップ等でとめ てください。 平成27年度 滋賀大学 免許状更新講習受講申込書 〈表面〉 記入例 ［受講者本人記入欄］ ※以下の情報は免許状更新講習に係る受講登録・連絡以外には使用しません。 ふりがな 氏 名 しが たろう 滋 賀 滋賀 太郎 520 - 0862 （住所）〒 滋賀 都道 府県 性 別 男 140円分の切手をクリップ 生 昭和××年 で留めてください。 年 (顔写真） 月 ××月 ××日 ［裏面に氏名を 日 記入してください］ ↑署名の場合は省略できます。 大津 郡 市 区 町村 縦36～40㎜ 横26～30㎜ 平津二丁目5番1号 写真は、はがれないように 貼ってください。 住 所 （電話番号） 077 - 537 - ×××× (FAX番号） 077 - 537 - ×××× ①幼稚園・小学校・中学校・ （携帯番号） 090 - 1234 - ×××× （勤務校(園)および特別支援学校の場合は所属部） 受講番号(開設者記入) （職名）【※ 該当する職に○】 △△市立△△小学校 教諭 ・ 助教諭 ・ 講師 ・ 養護教諭 特別支援学校・認定こども園 （電話番号）077-×××-×××× 養護助教諭 ・ 栄養教諭 ・ 実習助手 に勤務している者 （FAX番号） 高等学校・中等教育学校・ 受講対象者 ②教員採用内定者・教員として の区分 任用又は雇用される（見込み 077-×××-×××× （任用・雇用する（見込みのある）任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先） ＊保育士として勤務されている方は、区分④に ご記入ください。 のある）者 ※①～④の中 ※講師登録を含む。 から該当する 区分に記入し てください。 ③教員勤務経験者 →認定こども園に勤務されている保育士の方も、 区分④になります。 （任用・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人・学校園等元勤務先） （勤務先） ④その他 寄宿舎指導員・学校栄養職員・養護職員 ※支援員、保育所・認定こども園 の保育士など ＊区分①の学校園に勤務されていて職名欄に 該当する職名がない方は、区分④に勤務 校園等名・職名をご記入ください。 （職名） →この場合、証明者はだれになるのかをご確認 ください。 ○所持する免許状について記入してください。 ※記入の方法は、「別紙：記入方法」の「所持する免許状の欄の書き方について」を参照ください。 免許状の種類 教科・特別支援教育領域 授与年月日 小学校 教諭 一種 免許状 昭和××年××月××日 中学校 教諭 一種 免許状 理科 昭和××年××月××日 一種 免許状 知的障害者、肢体不自由者、病弱者 昭和××年××月××日 特別支援学校教諭 教諭 免許状 確認のうえ、ご記入ください。 教諭 免許状 修了確認期限・有効期間の満了の年月日 平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日 修了確認期限の延期を申請済み の方はチェックしてください。 （ 修了確認期限延期申請済み） ○障害を有している方や療養中の方、または妊娠中の方で、配慮・支援を希望される場合は、その内容を記入 してください。 障害や病気の種類・程度・症状等 または、妊娠月数等 希望する配慮・支援内容 「受講希望講座」および、［証明者記入欄］の証明事項は、裏面に記入してください。 氏名： 〈裏面〉 受講番号：（開設者記入） 滋賀 太郎 ［受講者本人記入欄］ 講習詳細情報（12ページ～）を参照し、受講希望講座が開講される 日の欄に「コード番号」「講座名」を正確に記入してください。 受講希望講座 太枠の中を記入してください。 「特別支援教育Ⅰ」「特別支援教育Ⅱ」のように、講座名はローマ数 それぞれの日ごとに、希望する講座の「コード番号」「講座名」「時間数」を記入し、必修領域 字まで省略せず記入してください。 と選択領域の「合計時間」を記入してください。 希望 順位 領域 日程 必修 8月5日(水)・6日(木) 9:00～17:00 8月7日（金） 第1希望 第2希望 9:00～17:00 8月10日（月） 選択 第3希望 第1希望 第2希望 9:00～17:00 8月11日（火） コード番号 講座名 A-1 教育の最新事情 B-4 B-1 B-5 C-6 C-3 理科Ⅰ 特別支援教育Ⅰ 体育Ⅰ 理科Ⅱ 情報 D-2 環境教育 時間数 12 時間 6 時間 6 時間 6 時間 30 時間 第3希望 第1希望 第2希望 9:00～17:00 第3希望 ＊１．必修領域は ・受講希望した場合：12時間 （必修領域と選択領域の）合計時間数 ＊２．選択領域は、各1日の中で ［証明者記入欄］ ・受講希望した場合： 6時間 ※校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は「受講対象者の証明方法について」を参照ください。 第2希望および第3希望をお申し込みいただいた （証明書類の添付でも可） 場合も時間数は6時間となります。 表面記載の受講者が受講対象者として該当している区分に「○」を付けてください。 受講対象者の区分 該当区分 教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、講師） （免許法第９条の３Ⅲ①） ○ 校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員 （免許状更新講習規則第９条Ⅰ①） 受講対象者として該当している区分に呼応した証明者の 教育職員・教育の 指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的 証明を受けてください。 職にある者 事項の指導等に関する事務に従事している者 （免許状更新講習規則第９条Ⅰ②） 証明者については、別紙：記入方法「受講対象者の証明 国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者 （免許状更 の方法について」の欄をご確認ください。 新講習規則第９条Ⅰ③） その他文部科学大臣が定める者 （免許状更新講習規則第９条Ⅰ④） ※認定こども園および認可保育所に勤務されている保育士は、 当該施設長の証明で可となりましたのでご確認ください。 教員採用内定者 （免許法第９条の３Ⅲ②） 教員勤務経験者 （免許状更新講習規則第９条Ⅱ①） 教員採用内定者・ 認定こども園および認可保育所の保育士 （免許状更新講習規則第９条Ⅱ②） 教員採用内定者に 幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士 （免許状更新講習規則 準ずる者 証明には、 第９条Ⅱ②） ・日付 ・証明者職氏名 教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等） （免許状更新講習規則第９条 Ⅱ③） ・公印 が揃っていることが必要ですので、ご注意ください。 ※現在、勤務していない方も証明が必要です。 表面記載の者は上記該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に 規定する受講対象者であることを証明する。 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 証明者 （機関名・役職名） △△市立△△小学校長 （氏 名） □□ □□□□
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