宮崎SC ロゴ 【 SC ・ 郵 】放送教材貸出申込書 下記の注意事項を了解のうえ、放送教材の貸出を次のとおり申し込みます。（太枠内をご記入ください） 平 成 年 月 〔貸出袋〕 大 ・ 小 № 申 込 日 学生番号 日 連絡先 ☎ （ ） － 氏 名 科 目 名 （学部・院） ※3本まで ※ 郵 送 貸 入 出 く の だ 方 さ は い 赤 。枠 内 も ご 記 下記Cに○をした 場合、第4・5希望 も併せてご記入 下さい。 第1希望 （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第2希望 （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第3希望 （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第4希望 （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第5希望 （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD A. 第1希望～第3希望の教材が、3巻とも借りられるようになるまで待つ。 ●第四種郵便で送付希望の方は、申込 みの際に必ず送料分の切手を同封する B. 希望した3巻のうち、いずれか1巻でも貸出可能であれば借りたい。 希望の教材が こと。 貸出中の場合 C. 第1希望～第5希望のうち、貸出可能な上位3巻を借りたい。 どうするか、右 ●切手に差額が生じた場合（必要な金額 のA～Dに○を D. その他、上記以外のご希望がある方はご記入下さい。 より多く切手を同封いただいた場合）、返 して下さい。 却は致しませんのでご了承下さい。 ※ご希望に添えない場合もございますので、ご了承下さい。 年 月 日 ～ 平成 年 月 貸出期間 平 成 ※郵送貸出申込みの方は、貸出期間をセンターで記入致しますので、未記入でお願いします。 （センター記録） 受 付 日 平 成 年 月 日 返 却 日 平 成 年 月 一 般 日 郵 送 【注意事項】 貸出期間内に必ず返却すること。内容の変更、他者への譲渡・貸与は禁止。紛失した場合、弁償費用は申込者の負担とする。 放送教材貸出申込書《記入例》 【 SC ・ 郵 】放送教材貸出申込書 宮崎SC ロゴ 下記の注意事項を了解のうえ、放送教材の貸出を次のとおり申し込みます。（太枠内をご記入ください） 申 込 日 平成 ２７ 年 ●月 ●日 学生番号 ０１２－☓☓☓☓☓☓-☓ 〔貸出袋〕 大 ・ 小 № 放送 花子 氏 名 科 目 名 （学部・院） ※3本まで ※ 郵 送 貸 入 出 く の だ 方 さ は い 赤 。枠 内 も ご 記 下記Cに○をした 場合、第4・5希望 も併せてご記入 下さい。 第1希望 連絡先 ☎ （ ０９０ ）☓☓☓☓－☓☓☓☓ 新しい時代の技術者倫理（’１５） （第 １ 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第2希望 〃 （第 ２ 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第3希望 （第 ３ 巻） DVD ・ VHS ・ CD 第4希望 〃 アグリビジネスと日本農業（’１４） 第5希望 (第 １ 巻） DVD ・ VHS ・ CD （第 ２ 巻） DVD ・ VHS ・ CD 〃 A. 第1希望～第3希望の教材が、3巻とも借りられるようになるまで待つ。 ●第四種郵便で送付希望の方は、申込 みの際に必ず送料分の切手を同封する B. 希望した3巻のうち、いずれか1巻でも貸出可能であれば借りたい。 希望の教材が こと。 貸出中の場合 C. 第1希望～第5希望のうち、貸出可能な上位3巻を借りたい。 どうするか、右 ●切手に差額が生じた場合（必要な金額 のA～Dに○を D. その他、上記以外のご希望がある方はご記入下さい。 より多く切手を同封いただいた場合）、返 して下さい。 却は致しませんのでご了承下さい。 ※ご希望に添えない場合もございますので、ご了承下さい。 貸出期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 ※郵送貸出申込みの方は、貸出期間をセンターで記入致しますので、未記入でお願いします。 日 （センター記録） 受 付 日 平 成 年 月 日 返 却 日 平 成 年 月 一 般 郵 送 【注意事項】 貸出期間内に必ず返却すること。内容の変更、他者への譲渡・貸与は禁止。紛失した場合、弁償費用は申込者の負担とする。 ※貸出本数の上限は、これまで通り３本です。 ※郵送貸出をご利用の方は、赤枠内「C」に○をした場合のみ第４、第５希望をご記入下さい。 尚、ご不明な点がございましたら宮崎学習センターまでお問合せください。 （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD （第 巻） DVD ・ VHS ・ CD 譲渡・貸与は禁止。紛失した場合、弁償費用は申込者の負担とする。 譲渡・貸与は禁止。紛失した場合、弁償費用は申込者の負担とする。
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