全日本クラブ卓球選手権大会参加申込書 一般 N o . 氏 （男・女） 1 部 名 年齢 一般 生年月日 N o . 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 5 0才代の部 年齢 氏 名 年齢 6 0才代の部 （男・女） 生年月日 N o . 監 督 監 督 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 小中学生の部 N o . 名 （男・女） 生年月日 監 督 監 督 N o . 氏 2 部 氏 名 学年 氏 名 年齢 （男・女） 生年月日 （男・女） 生年月日 監 普 1 2 3 4 5 6 チーム名｜ 平 成 年 月 日 香川県卓球協会会長殿 所 参加料 1 500× チ ー ム ＝ 合 計 円円円 3,000× チ ー ム ＝ 属 申込責任者 印 住 所 電 話 番 号 j＿ 一 一 一 ＿ J＿二ーし一一ーしご ＿s _一一一一一一） -50ー
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