Name: ※受験番号 創価大学別科特別履修課程入学願書 Soka University Undergraduate Non-Degree Program Application for Admission 身上記録 GENERAL INFORMATION 1 氏名Name 姓 Family 名 First Middle 英 字 Alphabet 写真 Photo 4㎝×3㎝ フリガナ Katakana 漢 字 Kanji 国籍 Nationality 出生地 Country of Birth 母語First Language 生年月日 Date of Birth 年齢 Age 女Female 男Male □ □ 現住所 Home Address 連絡先 Contact Information 2 国名 Country 郵便番号 Postal Code Eメール E-mail Address 電話番号 ( ) Home Phone country code 携帯電話 Cell Phone ( ) country code 学 歴 EDUCATIONAL BACKGROUND ＊高等学校からの学歴を順に記入すること List all schools attended in chronological order starting from secondary school. 学校名 Name of School 在 学 期 間 Enrollment Period 学校所在地 Country and City Month Year Year Month Duration in years 高等学校 Secondary School □ 最終学歴 Most Recent School Attended □ 大学院（博士） Graduate School (Doctoral) 高等学校 High school □ 大学院（修士） Graduate School (Master's) □ 卒業 Graduated □ 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 大学 University □ □ 在学中 In school 短期大学 Junior College □ □ 専門学校 Vocational School 休学中 Temporary absence □ 卒業（予定）年月日 年 月 日 Date of graduation (or expected) Year Month Day 中退 Withdrawal 大学での専攻 University Major 取得した学位の名称 Title of Degree 現在の所属（学校名・会社名） Current school or employer *その他の場合は、現在の状況を書いてください。 If neither in education nor employment, please write about your current situation. Name: 別科特別履修課程入学後の希望 PLANS AFTER ENROLLMENT TO THE PROGRAM 3 履修を希望する科目(複数回答可) Select all subjects that you would like to take. □ 日本語科目（日本語能力試験N5合格以上の日本語能力が必要） Japanese language subjects: Japanese language proficiency equivalent to or above N5 on Japanese-Language Proficiency Test is required. □ 日本語で授業を行う学部科目（日本語能力試験N2合格以上の日本語能力が必要） Undergraduate Program subjects in Japanese: Japanese language proficiency equivalent to or above N2 on Japanese-Language Proficiency Test is required. □ 英語で授業を行う学部科目（英語を母語とする者、またはTOEFL iBT 71点以上必要） Undergraduate Program subjects in English: eligible if you are a native speaker of English or scored 71 or higher on TOEFL iBT Test. 入学希望年月 Preferred Month of Enrollment 20 年(Year) 4 or 9 月(Month) 希望する在籍期間 Preferred Duration of Study □ 1学期間 1 semester □ 2学期間 2 semesters 別科修了後の進路 Plans after Completing the Program □ 大学院に進学する Go to a graduate school in Japan 大学院 Name of University 研究科 Graduate Course 専攻 Major □ 学部に進学する Go to an undergraduate school in Japan 大学 Name of University 学部 Faculty 学科 Department □ 帰国 Return to home country □ *修了後の予定について書いてください。Please write your plan. その他 Other 語学能力 LANGUAGE ABILITY 4 言語 Language 読むReading 書くWriting 聞くListening 話すSpeaking Ａ： 優良 Excellent 日本語 Japanese 英 語 English Ｂ： 良 Good Ｃ： 可 Fair Ｄ： 不可 Poor 日本語能力試験 レベル Level 受験 Year/Month Japanese-Language Proficiency Test 級 年 月 得点 Score 受験 Year/Month 得点 Score TOEFL iBT 点 年 月 点 日本語学習歴 Experience Studying Japanese 学校名 Name of School 学校所在地 Country and City 在 学 期 間 Duration of Course year month year month total hours 年 月 ～ 年 月 時間 年 月 ～ 年 月 時間 日本語教科書 Japanese textbooks used 家 族 FAMILY 5 続柄 Relationship 氏名 Name 年齢 Age 職業・役職 Occupation and Position Name: 査証申請情報 INFORMATION FOR VISA APPLICATION 6 旅券 （１）番 号 Passport （２）有効期限 Number Date of expiration 年 月 日 Year Month Day 修学年数 （小学校～最終学歴） 年 Total duration of education (from elementary school to most recent school) 過去の出入国歴 Past entry into / departure from Japan years 有 ・ 無 *『有』を選択した場合 Yes / No *Fill in the following if the answer is "Yes" 回 回数 time(s) 直近の出入国歴 年 月 日 から 年 月 日 Most recent entry Year Month Day to Year Month Day 査証申請予定地 Intended place to apply for visa 既婚・未婚 Marital Status 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 Family in Japan (father, mother, spouse, son, daughter, brother, sister or others) or co-residents 続 柄 氏名 生年月日 国籍 Relationship Name Date of Birth Nationality 同居予定 勤務先・通学先 外国人登録 証明書番号 Will reside with applicant Alien Registration Certificate Number Place of employment/school はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No はい・いいえ Yes / No 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む） Criminal record (in Japan or overseas) 有 （具体的内容 ）／ 無 Yes (Details: ) / 退去強制又は出国命令による出国の有無 有 ・ 無 Departure by deportation or received departure order Yes / No *上記で『有』を選択した場合 回数 *Fill in the following if the answer is "Yes" 回 直近の送還歴 time(s) Most recent departure by deportation No 年 月 日 Year Month Day 滞在費の支弁方法等 How to Finance For Living Expenses in Japan （１） 支弁方法及び月平均支弁額 Means of finance and amount per month (average) □ 本人負担 円 □ 外国からの送金 International money transfer Applicant Yen □ 外国からの携行 円 Carrying from abroad Yen （携行者 携行時期 ） (Who When ) □ 在日経費支弁者負担 円 □ 奨学金 Financial supporter in Japan Yen Scholarship □ その他 円 Others Yen （２）経費支弁者 Financial Supporter ①氏 名 Name ②住 所 電話番号 Address Phone number ③職業/勤務先 電話番号 Occupation/Employer Phone number ④年 収 円 Annual income Yen 円 Yen 円 Yen Name: 7 志望動機 STATEMENT OF PURPOSE 8 学習計画 LEARNING PLAN 9 日本での住居予定 HOUSING IN JAPAN ① 日本での住居の予定についてご記入ください Please write about your housing plan in Japan. □ 創価大学の留学生寮を希望 I will apply for an international student dormity of Soka University. □ 以下の住居に住む予定です（創価大学ではホームステイ先は紹介いたしません） I will reside at the following place (Soka University cannot arrange a home-stay plan for you): 住所： Address 電話番号： 世帯主： Phone number Householder 志願者との関係： Relationship to the applicant ② 日本国内に、緊急時に連絡できる方はいますか？ Do you have an emergency contact person(s) in Japan? □ いる Yes 氏名: 連絡先: Name Phone number 住所： Address 志願者との関係: Relationship to the applicant □ いない No
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