第 29 回日本臨床内科医学会 事前参加登録 申込書 以下に必要事項を読みやすい字ではっきりとご記入の上、Fax または郵送にてお送りください。 送付先（運営事務局） FAX：092-716-7143 ／e-mail：[email protected] ※最終申込期日は平成 27 年 8 月 31 日（月）です。それ以降の事前申し込みは受け付けられません。 ※事前参加登録申込書を運営事務局が受領後、「学会参加登録確認書兼請求書」を Fax またはメール にてお送りします。 「学会参加登録確認書兼請求書」に記載の振込口座に費用をお振込みください。 ※ご入金の確認をもって、参加登録の完了とさせていただきます。 （例） 申込者名（姓） 熊本 申込者名（名） 太郎 申込者名（姓 ふりがな） くまもと 申込者名（名 ふりがな） たろう 所属機関名 熊本第一病院 職種（医師/看護師/コメディカル/その他） 医師 連絡先（所属/自宅 いずれかを記載） 所属 連絡先郵便番号 862-0965 連絡先住所 熊本市南区田迎町田井島 224 連絡先電話番号 096-370-7333 連絡先 Fax 番号 096-370-7334 連絡先 e-mail アドレス [email protected] 懇親会同伴者名 （もしあれば） 熊本 花子 記載欄（申込者の情報を記入）
© Copyright 2024 ExpyDoc
