第３９回日本死の臨床研究会年次大会 宿泊申込書 FAX： 052-231-1322 お申込締切日 : 2015 年 9 月 2 日（水）17：00 ■お申込者情報 フリガナ （ ） TEL □勤務先 □自 宅 基本情報登録 申込者氏名 所属機関名 FAX・E-mail での連絡をご希望の方は、ご記入ください。 FAX 連絡先住所 〒 □勤務先 □自 □勤務先 □自 宅 宅 ― E-mail ※お送りいただきました個人情報に関しましては、連絡のために利用させていただくほか、お申し込みいただいた旅行において運送・宿泊機関等の提供する サービスの手配及び受領のための手続にあるいは当該研修会の円滑な運営のために必要な範囲内で利用させていただきます。 ■宿泊お申込内容 ◆宿泊日: ２０１５年１０月１０日（土）・１１日（日）・１２日（月）・１３日（火） ◆ツインルームを 2 名 1 室でご利用希望の方は必ず同室者名をご記入ください。 ◆一部の宿泊施設ではシングルルームのみのご提供になりますのでご注意ください。 フリガナ 宿泊者氏名 ナゴヤ タロウ （例） 名古屋 太郎 性別 （フリガナ） 同室者名 男 ・ 女 （ナゴヤ ハナコ） 名古屋 花子 チェック イン 宿泊日 チェック アウト 合計 宿泊数 ご希望ホテル 上段:第 1 希望 下段:第 2 希望 部屋タイプ (○をつけてください) 第 1 希望 １０／１０ １０／１２ ２ 岐阜都ホテル 第 2 希望 岐阜キャッスルイン 第 1 希望 男 ・ 女 第 2 希望 第 1 希望 男 ・ 女 第 2 希望 備考欄 (禁煙ルーム等その他ご希望がございましたらご記入ください。) ※なお、禁煙ルームは予約状況によりご希望に添えない場合がございますので予めご了承ください。 シングル ツイン（2 名利用） ツイン（1 名利用） シングル ツイン ツイン（1 名利用） シングル ツイン ツイン（1 名利用） ご旅行（宿泊）代金総額： 円 お支払い方法のご選択 (ご希望の方法に○印下さい) 1. 銀行振込(振込みのご案内を送信致します) ※振込手数料はお客様負担でお願い申し上げます。 2. クレジットカード(利用票を送付致します。署名欄にご署名の上、ご返送ください) ※カード会員ご本人様のご利用に限ります。 ご要望自由記入欄 【禁煙・喫煙等ご希望がございましたらご記入ください】 お問合せ・お申込先 （株）ＪＴＢ中部 GLOBAL ＭＩＣＥ事業部 担当：久野（くの）・天野（あまの） 〒460-0002 名古屋市中区丸の内 1-17-19 キリックス丸の内ビル 7 階 TEL：052-211-6733 FAX：052-231-1322 e-mail: [email protected] ［営業時間］午前 10 時 00 分～午後 5 時 00 分（土・日・祝日休業）
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