取引先申告書（定期用） 商店ｺｰﾄﾞ1 年 ﾌﾘｶﾞﾅ 本 TEL 月 日 現在 FAX 社名 所在地 県 〒 市 区 ﾌﾘｶﾞﾅ 町 番地 生年月日 社 代表者氏名 資本金 千円 決 算 主たる支店・営業所 従業員 所在地（都市名） 設立年 年 生 年 年 回 月 総従業員数 人 (うち技術職員数 人) 主要業務 （具体的に） 上記の取扱ﾒｰｶｰ ※注文書の郵送先を上記本社以外とする場合のみ記入 ﾌﾘｶﾞﾅ TEL FAX 支店(営業所)名 所在地 県 〒 市 区 ﾌﾘｶﾞﾅ 町 番地 役職 設立年 責任者名 年 最近３ヶ年の売上高・経常利益額 注1) 本社ベース （過去） 平成 平成 年度 年度 売上高 支店ベース （直近）平成 千円 年度 千円 千円 利益額 千円 千円 千円 ゼ 注2) 取引先の区分 主要取引先 同左前期 １年間の取引金額 同左占有率 ネ 1 千円 ％ コ ン 2 千円 ％ 関 3 千円 ％ 係 注1) 売上高・経常利益額の算出区分、 注2) 主要取引先が林工組の場合、林工組・子会社・ｸﾞﾙｰﾌﾟの区分を記入 建設業の許可関係 許可 無・知事・大臣 許可番号 特・般 第 号 更新年月日 年 月 日 社会保険等加入状況 一元適用事業所 二元適用事業所 ◆ 雇用保険の加入状況 一元適用事業所は雇用保険適用事業所番号を二元適用事業所は労働保険番号(雇用)ご記入ください 事業所整理記号 ◆ 健康保険・厚生年金保険の加入状況 事業所番号 (健康保険組合にあっては組合名を記入ください) ◆ 労災保険の加入状況 都道府県 所掌 管轄番号 一元・二元適用事業共に労働保険 番号(労災)ご記入ください ◆ 建退共の加入状況 加入 ・ 未加入 基幹番号 枝番号
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