平成　年　月　日
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Name　M・F　Birth date　Year　Month　day　age　Address〒　-　Tel(　)-　-　Temperature（体温）＿＿＿＿℃
１．Since when have you been having this symptom ?（いつからの症状ですか？）　□Since（　）o'clock(時)　□For the past (　)days(日)・weeks(週)・month(月)
※How are your symptoms?(症状はどの程度ですか？)
□continuing（ずっと続いている） □getting worse（だんだんひどくなってくる）
□occasionally（ときどき） □gradually getting better（だんだん収まっている）
２．What kind of symptoms do you have ?（どのような症状ですか？）　□sore throat
（喉の痛み）
□nausea
（吐き気）
□coughing
（咳）
□vomiting
（嘔吐）
□phlegm
（痰）
□stomach pain （胃痛）
□sneezing and running nose（くしゃみ/鼻水）
□abdominal pain （腹痛）
□feverish
（発熱）
□diarrhea
（下痢）
□feel chilly
（悪寒）
□lack of hunger （食欲不振）
□feel weak and tired （だるい）
※What kind of pain is it ? （どのような痛みですか？）
□acute pain（鋭い痛み） □dull pain（鈍い痛み） □throbbing pain（ズキズキする）
□stinging pain（刺すような痛み） □intermittent pain（断続的な痛み）
※Are you presently taking medication?（現在薬を飲んでいますか？）
（　）
３．Have you ever had any particularly illness or disease ?（かかっている病気はあります
か？）　□high blood pressure（高血圧） □diabetes（糖尿病）
□hyperlopidemia（高脂血症）
□cerebral apoplexy（脳卒中）
□heart disease（心臓病）□kidney disease（腎臓病）
□asthma（ぜんそく）
□tuberculosis（結核） □collagen disease（膠原病）
□liver disease（肝臓病）
□cancer（癌） □ulcer/duodenal ulcer（胃・十二指腸潰瘍）
□other（その他） (　)
※Do you take medication regularly ?（常用薬がありますか？）
（　）
５．Are you allergic to medication ?（薬でアレルギー症状を起こしたことがありますか？）
（　）
６．Do you smoke cigarettes?（たばこを吸いますか？）　□no
（いいえ）
□about （＿＿＿） cigarettes a day. （＿＿＿本くらい吸います）
７．Do you drink alcohol ?（お酒はどの位飲みますか？）　□no
（いいえ）
□Sometimes（時々） □Everyday（毎日）
８．Are you pregnant ?（妊娠中ですか？）／Are you breastfeed？（授乳中ですか？）　□yes（はい）　□no（いいえ）
□yes（はい）　□no（いいえ）

症状観察記録

Document 7430084