様 式 第 １ 号
伊 丹 市 福 祉 タ ク シ ー 利 用 券 交 付 申 請 書
年　月　日
伊 丹 市 長　様
伊丹市福祉タクシー利用券を次のとおり交付申請いたします。
伊丹市
住　所
電話
対
象
者
（　）
ふりがな
㊞
氏　名
生年
月日
年　月　日
年齢
歳
※申請者（対象者と申請者が異なる場合のみ、ご記入ください）
（対象者との関係）
（住所）
１　親族(配偶者・子等)
２　福祉関係(ヘルパー等)
３　その他（ ）
（氏名）
※以下は記入しないでください
手帳番号等
身
在
１
２
（　）
種
１
２
第　号
特別乗車証の交付
あり　・　なし
級
療
Ａ判定
４　・　５　・　同程度
精
１級
利用券番号

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