入札参加資格確認申請書

入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
堺市長様
所在地（住所）
名称又は商号
代表者職氏名
印
一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を添付して申請します。
１
業務名
集団検診（胃がん検診、肺がん・結核検診）業務【ちぬが丘、東、南、美原
保健センター】
２履行場所
本市が指定する場所
３添付書類
・組合員名簿の写し（組合で参加する場合に限る）
・業務履行実績申出書（競争入札参加資格で実績を求めている場合）
・履行実績申出書の内容を証明できるもの（契約書、仕様書等）
・
「プライバシーマーク登録証」等の個人情報について適正な保護措置等を講じる
体制の整備や業務能力の実績を証明できる書類
※
申請は堺市物品調達、委託等入札参加資格審査申請を行った代表者名（契約に関する
権限を委任する申請を行っている場合は受任者名）で行ってください。

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