申込書[PDF:554KB]

胃がん健(検)診もできる健(検)診,
子宮頸がん・乳がん・骨粗しょう症集団検診,
子宮頸がん・乳がん医療機関検診
申込書
~平成26年度胃がん・子宮頸がん・乳がん検診を受けられた方へ~
平成26年度,市の受診券または無料クーポン券を利用してがん検診を受診された方には,受診券を送付いたしま
す。改めての申し込みは必要ありません。送付時期については,P7をご覧ください。
~申し込みの際の注意事項~
平成26年度に受診されていない方は,
申し込みが必要になります。
下記の注意事項を読み,お申し込みください。
・お一人様,年度中1回の申し込みでお願いします。
・子宮頸がん・乳がん・骨粗しょう症集団検診は,年齢によって対象となる検診項目が異なるため,ご一緒に申し込
まれた方と同じ日時にならない場合があります。(乳がん集団検診は子宮頸がん集団検診を同じ日に希望されても,検診時
間が異なる場合があります)
(ただし,定員になり次第締め切らせていただきます)
・集団検診の申し込み締め切りは,各検診日の10日前までになります。
・申し込み受付後,検診受診券送付まで10日程度かかります。(窓口での発行はしません)
・検診受診券がお手元に届きましたら,医療機関に予約をして下さい。
申し込み開始日:3月24日
(火)から
申 し 込 み 方 法:下記の申込書に必要事項を記入の
上,郵送・FAX・窓口で申し込みいただくか電子申
請で申し込みください。
お申し込み後,2週間たっても受診券が届かない場合には,
お手数をおかけいたしますが,保健センターまでお問い合
わせください。
スマートフォン
申し込み・お問い合わせ先
携帯電話は
はこちら
〒301-0004 龍ケ崎市馴馬町2855番地
スマートフォン・携帯電話
からお申し込みの方はこちらから
龍ケ崎市保健センター
こちら
QRコード
2つ
は
あります!
電話:64-1039 FAX:64-5027
胃がん検診 [ 希望日 月 日 ]
胃がんなし
ご希望の検診受付時間に○をつけてください
ご希望の検診受付時間に○をつけてください
胃がんあり(40歳以上)
胃がん検診 [ 希望日 月 日 ]
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婦人科検診(集団)[ 希望日 月 日 ]
子宮頸がん
(20歳以上)
乳がん
(30歳以上)
骨粗しょう症
(18 歳以上70歳以下)
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婦人科検診(医療機関)
子宮頸がん
(20歳以上)
乳がん
(30歳以上)
胃がんあり(40歳以上)
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婦人科検診(集団)[ 希望日 月 日 ]
子宮頸がん
(20歳以上)
乳がん
(30歳以上)
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±°ᴷ´µ
±²ᴷ³°
婦人科検診(医療機関)
子宮頸がん
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胃がんなし
(20歳以上)
乳がん
(30歳以上)
骨粗しょう症
(18 歳以上70歳以下)