F A X TO： 秋田県立武道館 FAX ０１８－８９６－６４３３ H27年度剣道教室申し込み書 秋田県立武道館 参加願い 武道館主催 通年剣道教室 に参加いたします。 対象コース （希望コースに○をつけてください） 初級 中級 上級 初級者コース 中級者コース 上級者コース （中学生・高校生） （大学生・一般） （１８：００～１９：４５） （１９：００～２０：３０） コース区分 小学生の 未経験者 時 間 経験者 （１７：３０～１８：４５） 希望コース （※時間は多少の延長などが考えられます） 参加者 学年 ※① 称号 段位 氏 名 ※① 所属（学校、職場、剣道クラブ等） 年齢 ※① 男 ・ 女 〒 連 絡 先 ※② 電話 住所 FAX 緊 急 参加料納入方法希望： ※③ スポーツ安全保険加入希望： ※④ 時 六分割 の 連 2,000円 絡 の た 三分割 希望する スポーツ安全保険加入希望者は該当する方に○を付けて下さい： 小中高校生については め 携帯 4,000円 一括 12,000円 希望しない 子供８００円 大人１，８５０円 武 道 教 室 に 参 加 さ せ ま す 。 保護者の承諾 お願いします。 印 ※① 名前と年齢（学年）は必ずご記入下さい。 ※② 連絡先は諸連絡の際必要になりますのでご記入下さい。 ※③ 希望する参加料納入方法を○で囲んで下さい。 ※④ 個人又は団体でスポーツ安全保険に加入されている方は新規加入の必要はありません。 ※問い合わせ 秋田県立武道館 ＴＥＬ ０１８－８６２－６６５１ ＦＡＸ ０１８－８９６－６４３３
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