実　施
費　用
明　細
地方在住被保険者体育行事
書
実
施
報
告
書
（用具代、弁当代等の単価・数量など内訳も記入してください。）
支 払 先
金
額
品　物　名　・　用　途
支
店
名
申請責任者
計
※　賞品がある場合には、品物名・用途の欄に以下の要領でご記入ください。
（各賞）
優
勝
（入賞者名）
（商品名）
（金額）
出 版 太 郎
カ メ ラ
10,000円
㊞