病 院 の 現 況 平成 年 月 日現在 １．病院の概要 名 称 所 在 地 開 設 者 管 理 者 診療科目 診療時間 ２．医師数等 医 現 員 数 医療法による標準数 師 歯 科 医 師 看護師及び准看護師 看 護 補 助 者 人 人 人 人 人 人 人 人 ※ 現員数は常勤換算のうえ記載してください。 ３．許可病床数 一 般 床 結 （医療） 床 感 （介護） 床 そ 神 床 合 核 床 染 症 床 の 他 床 計 床 療 養 精 ４．病棟構成 病棟名 病床種別 届出入院料 病床数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※ 病床種別欄は、「一般 ・ 療養 ・ 精神 ・ 結核 ・ 感染症 ・ その他」の別を記載してください。 ※ 届出入院料欄は、届出している入院基本料又は特定入院料の名称を記載してください。 ※ 病床数欄は、届出病床数を記載してください。 ※ 入院患者数欄は、本表作成時点の入院患者数を記載してください。 入院患者数 ５．平均入院患者数（様式６の算出根拠） （１）一般病床の入院患者数 一般病棟入院基本料 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 人 人 人 人 合 計 ※ 入院基本料・特定入院料ごとに記載してください。 （２）その他の病床の入院患者数 合 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 年 月 人 人 人 人 人 人 人 人 計 ※ 入院基本料・特定入院料ごとに記載してください。 ６．平均在院日数（様式６の算出根拠） （１）一般病棟入院基本料 在院患者延べ日数 新退棟患者数 新入棟患者数 平均在院日数 年 月 日 人 人 年 月 日 人 人 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 年 月 日 人 人 日 ※精神病棟入院基本料、専門病院入院基本料、小児入院医療管理料については別紙にて同様に作成願います。 ７．保険外併用療養費 （１）特別の療養環境の提供 費用徴収を行わない 病床数 個 費用徴収を行う病床数 室 床 床 ２ 人 室 床 床 ３ 人 室 床 床 ４ 人 室 床 床 合 計 内 訳 金 額 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 床 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ８．勤務医の概要 診療科目 保険医氏名 保険医登録記号番号 採用年月日 勤務形態 備 考 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 記入上の注意 １．非常勤については、備考欄に勤務日（曜日等）を記載してください。 ９．看護要員の概要 [ 病棟名等 ： ] 職 種 氏 名 採用年月日 勤務形態 備 考 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 記入上の注意 １．病棟（看護単位）・治療室ごと、職種ごとに記載してください。 ２．「職種」欄には、看護師、准看護師、看護補助者の区別を記載してください。 ３．非常勤については、備考欄に勤務日（曜日等）を記載してください。 １０．その他の医療従事者等の概要（事務職も含む） 職 種 氏 名 採用年月日 勤務形態 備 考 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 常勤 ・ 非常勤 記入上の注意 １．「職種」欄には、薬剤師・臨床検査技師・理学療法士、管理栄養士、事務職等の 区別を記載してください。 ２．非常勤については、備考欄に勤務日（曜日等）を記載してください。 １１． 入院時食事療養・入院時生活療養等 １ 入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養部門の概要 （１） 入院時食事療養及び入院時生活療養の食事の提供たる療養部門の名称 （２） 責任者氏名 （職種） ２ 業務委託 （業務委託を行っている場合に記載する。） （１） 業務委託の有無 （ 有 ・ 無 ） （２） 委託先 （３） 病院内受託責任者氏名 （４） 委託契約書 （添付すること。） （５） 院外調理の有無 （ 有 ・ 無 ） ３ 栄養士等の数 資格区分 病院職員 常勤 非常勤 委託職員 常勤 非常勤 合計 常勤 非常勤 管理栄養士 栄養士 調理師 給食業務従事者 合計 ４ 適時適温の食事の状況 （１） 適時の食事の提供に関する事項 （各病棟で配膳を開始する平均的な時刻を記載する。） 朝食時刻 ： 午前 昼食時刻 ： 午後 夕食時刻 ： 午後 時 分 時 分 時 分 （２） 適温の食事の提供に関する事項 ア 使用器具 保温・保冷配膳車 人用 台 人用 台 人用 台 保温配膳車 人用 台 人用 台 人用 台 保温トレイ 枚 保温食器 茶碗 個 汁椀 個 皿 枚 イ 食堂 （食堂を同時に使用して適温の食事療養を行っている場合） 方法 （ ）
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