問診票 平成 年 月 日 ふりがな 男 女 お名前 住所 電話 大正 生年月日 昭和 年 月 日 平成 （ 歳） 〒 自宅： 携帯： 身長 cm 体重 kg １．いつ頃から、どのような症状でお困りですか。 いつから □今日 □昨日 □２日前 □３日前 □その他（ ） 症状（ ） 体温（ ℃） ２．今までに次のような病気にかかったり、輸血や手術を受けたことがありますか。 □ある □ない ある場合、下に記入をお願いします。 □糖尿病 □高血圧 □心臓病 □結核 □喘息 □胃・十二指腸潰瘍 □肝臓病 □腎臓病 □緑内障 □前立腺肥大 □輸血歴 □手術歴（ ） □その他（ ） → 現在も治療中ですか。 □はい □いいえ ３．現在服用中の薬や市販薬がありますか。 □ある □ない ある場合、薬品名（ ） ＊現物やお薬手帳・薬剤情報提供書などをお持ちの方はお見せ下さい。 ４．今までに薬や食べ物でアレルギー症状（発疹、気分不快など）を起こしたことがあり ますか。 □ある □ない ある場合、薬・食べ物の名前（ ） ５．タバコを吸っていますか。 □はい □いいえ はいの場合、１日（ 本）X（ 年間） ６．女性の方のみお答え下さい。 妊娠中ですか。 □はい □いいえ 授乳中ですか。 □はい □いいえ 最終月経（ 月 日〜 月 日） 閉経（ 才） ７．本日、特にご希望がありますか。 □検査を希望する □点滴を希望する □診断書を希望する その他（ ） ありがとうございました。
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