上大岡法律事務所相談票（離婚）

上大岡法律事務所　相談票（離婚）
当事務所をどこでお知りになりましたか？該当するものに○をつけて下さい（複数回答：可）
・ネット検索【Yahoo，Google，弁護士ドットコム，その他（　）】
・屋外広告　【バス，地下鉄，京浜急行，その他（　）】
・タウンページ　・タウンニュース　・テレビコマーシャル
・知人からのご紹介※お差し支え無ければお名前を教えて下さい。（　）
・以前に相談したことがある【・今回と同じ内容　・違う内容（　）】
相談日
平成　年　月　日
(旧姓･通称)
ふりがな
性別
氏　名
男･女
自宅住所
自宅電話
相手の名前
電話連絡：可･不可
携帯電話
メールアドレス
生年月日
あなた
明大昭平
年　月　日　歳
相　手
明大昭平
年　月　日　歳
お子様の数：
人
（年齢
ご結婚日：　年　月　日
勤
務
先
別居開始日：　年　月　日
あなた
収
入
相　手
不仲の原因･離婚したい理由
）
あなた月収：　万円　年収：　万円
相　手月収：　万円　年収：　万円
（該当するものに☑をつけてください）
□相手の不倫　□自分に恋人がいる　□相手の暴力　□相手からの精神的虐待
□相手の病気（病名:　）
□性的不調和
□相手の浪費　□相手の借金　□生活費を渡してくれない　□相手の両親との不和
□相手が離婚を求めている（相手の主張する理由：　）
□性格の不一致（具体的に　）
□その他（　）
所有不動産：有･無
戸建･マンション
名義：自分･相手･共有･その他（　）
(購入日：　年　月　日)
所有不動産の取得価格（自己資金：　万円　ローン：　万円）
ローン残高：　万円
生命保険の有無　有･無
不動産の現在時価：　万円
年金の種類（自分:　相手:　）
預貯金　自分名義：合計約　万円
相手名義：合計約　万円
その他の財産（
特に相談したいこと
）
弁護士使用欄

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