書類（PDF） - オリックスグループ健康保険組合

歯科検診費用補助申請書（事業所用）
必須添付書類　①領収書(原本)②口腔疾患診査表　すべて揃ってから支給致します
要注意！内訳の記載が無い場合、補助支給できません
領収書金額
事
業
所
名
（部署名）
担
当
連
者
内　訳
名
先（　）
絡
円
検
診
単
価
受
診
人
数
円
人
※補助の上限は、５,０００円(消費税込）/人
年　月　日
実
施
期
間
～　年　月　日
健診機関名称
銀　行
口座番号
支店　普通
信用金庫
振　込　先
(銀行ｺｰﾄﾞ：　)
信用組合
農　協
支所
(支店ｺｰﾄﾞ：　)
銀行口座名義人
カ
タ
カ
ナ
※お振込先は、事業所名口座をご記入下さい
上記のとおり申請致します。
平成　年　月　日
事業所名
オリックスグループ健康保険組合
代表者名
理　事　長　殿
《健康保険組合処理欄》
《受付印》
支給決定金額
円
常務理事
事務局長
経理担当
担当者
印

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