帝京平成スポーツアカデミープログラム追加申込書

追
帝京平成スポーツアカデミー　プログラム追加申込書
※新規入会、年度更新を希望される方は、「本会員入会・年度更新申込書」をご利用ください。
会員番号
申込日　年　月　日
―
フリガナ
西暦　年　月　日
生年月日
氏　名
参加
プログラム名
参加開始
クール
（※学年　年）
参加費
第　クール
円　日中連絡の取れる電話番号
※「個人情報保護法」に基づき、本人の承諾を得ないで個人情報を第三者に提供することは致しません。
※18歳未満の申し込みには保護者の同意が必要です。下記に必要事項を記入し押印の上ご提出ください。
保護者承諾書
保護者氏名
緊急時連絡先
（携帯番号）
印　プログラム追加申込について
プログラム追加申込書は、すでに帝京平成スポーツアカデミー本会員に入会または年度更新された
方で2種目以上の参加する場合に使用します。
またプログラム中止届を提出された方で、再度プログラムに参加する場合使用します。
（申込方法）
・本紙に必要事項を記入し、千葉キャンパス窓口へ提出または、FAX・郵送にてお申込みください。
・申し込みは先着順です。定員に達した時点で受付を終了いたします。
（参加の可否の連絡）
・FAXまたは郵送にて申込用紙を提出された方は、「日中連絡の取れる電話番号」欄に記載の番号へ
参加の可否のご連絡をいたします。
・電話にでられない場合は、留守番電話設定をお願いいたします。
（参加費）
・参加費は、申込み月の翌月27日に引き落とし致します。
(例：第1クールは4月27日又は、5月27日で引き落としを行います。)
※クール途中参加による割引は一切行っておりません。
（その他）
同一プログラムの場合、次クール以降のプログラム継続申込は不要です（自動継続）
※ご事情により継続されない場合は、「プログラム中止・退会届」をご提出ください。
（千葉キャンパス窓口へ提出、FAX、郵送）
事務局使用欄
受付
入金
登録
帝京平成スポーツアカデミー
〒290-0193　千葉県市原市うるいど南4−1
【TEL】0436-74-6369 【FAX】0436-74-9341
【E-mail】[email protected]【URL】http://www.thsa.jp
【千葉キャンパス窓口時間】火～金　9:00～16:00
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