F 税務署長 年 月 平成 日 〒 年分の 所 復 得 興 特 税 別 及 所 び 税 得 A 0 1 1 0 の確定申告書A フリガナ - 住所 氏名 (又は居所) 性別 男 平 成 年 1 月 1 日 の 住 所 世帯主の氏名 女 給 公 的 年 金 そ の 配 翌 送 番号 与㋐ 課 税 さ れ る 所 得 金 額 21 ( ⑤ - ⑳ ) . 等㋑ 上 の 21 に 対 す る 税 額 22 他㋒ 配 当㋓ ( 特 定 増 改 築 等 ) 区 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 分 与 区 分 ① 雑 ② 配 当③ 一 時④ 税 金 の 計 算 会 保 険 料 控 小規模企業共済等掛金控除 ⑦ 命 保 険 料 控 除⑧ 地 震 保 険 料 控 除⑨ 寡 夫 、 寡 婦 控 除⑩ 年 付 以 不 降 要 扶 養 基 控 礎 控 ⑫ ⑬ 損 医 療 寄 付 控 費 金 控 ( 引 所 得 税 22-23-24-25-26-27-29-30-31 災 害 減 免 29~ 31 額 ) 32 額 33 再 差 引 所 得 税 額 ( 基 準 所 得 税 額 ) 32-33 34 興 特 別 所 得 税 額 35 34 × 2 . 1 % ) 36 37 所 復 所 申 得 税 及 興 特 得 税 告 納 税 36-37-38 び 別納 め の 額還 付 税 る 税 金 39 さ れ る 金 40 配 偶 者 の 合 計 所 得 金 額 41 そ の 他 42 除⑭ 未納付の所得税及び復興特別所得税 の 源 泉 徴 収 税 額 43 除⑮ 申 納 延 届 納 出 の 告 期 限 ま で 付 す る 金 延 納 届 出 に 44 額 額 45 除⑰ 控 除 区 分 合計(⑯+⑰+⑱+⑲) 除⑱ ⑲ ⑳ 税理士 署名押印 税理士法第30条 の書面提出有 24 25~ 28 雑所得・一時所得の所得税及び復興特別所 得 税 の 源 泉 徴 収 税 額 の 合 計 額 ⑥ か ら ⑮ ま で の 計⑯ 雑 除 23 所得税及び復興特別所得税の 38 源 泉 徴 収 税 額 勤 労 学 生 、 障 害 者 控 除⑪ 区 配偶者(特別)控除 分 控 所得税及び復興特別所得税の額 (34+35) 外 国 税 額 控 除 区 分 除⑥ 生 差 復 ( 合計(①+②+③+④)⑤ 社 当 区 政党等寄付金等特別控除 分 住 宅 耐 震 改 修 特 別 控 除 区 住 宅 特 定 改 修 ・ 認 定 住 宅 新 築 等 特 別 税 額 控 除 分 時㋔ 給 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 電話 番号 . 雑 一 所 得 金 額 . 生年月日 (単位は円) 収 入 金 額 等 世帯主との続柄 税理士法第33条 の2の書面提出有 金還 の付 受さ 取れ 場る 所税 銀行 金庫・組合 本店・支店 出張所 普通 郵便局名等 口座番号 記号番号 預金種類 当座 納税準備 貯蓄 F A 0 1 1 0 To the director of year tax office month The year day 〒 in Heisei era name sex residence as of Jan 1st M D E D U C T I O N F R O M I N C O M E your householder . birth date phone . number if you don't need ID this form next year ㋐ Taxable Income(⑤-⑳) 21 Public pensions ㋑ tax amount imposed on column21 22 Others ㋒ Credit for dividends 23 Employment Miscella neous relationship to name of householder F (In Japanese yen) I N C O M E (form A) kana - domicile or residence E A R N I N G S Income tax and special tax for restoration The final tax return of Dividends ㋓ Occasional ㋔ ① Employment type Miscellaneous Dividends ② ③ Occasional T A X ④ Sum ( ① + ② + ③ + ④ ) ⑤ Public insurance premiums ⑥ Small business mutual aid premiums ⑦ Life insurance premiums ⑧ A M O U N T ⑩ Working students/Disabled ⑪ Spouses(special) ⑫ ⑬ type Dependents ⑮ Sum of ⑥ ~ ⑮ ⑯ Casualty losses ⑰ Medical expenses ⑱ Donations type Sum of ⑯ ~ ⑲ ⑲ ⑳ Name of CPTA with the form prescribed on with the form prescribed on article30 of CPTA law article33-2 of CPTA law Credit for contributions type Credit for special housing improvement type Balance of above ( 22-23-24-25-26-27-29-30-31) POST PONE MENT Where to receive your refund 27 29~ 31 32 33 Balance of above ( basis for the special tax) 32-33 34 Amount of tax for restoration ( column34 ×2.1%) total amount of income tax and special tax for restoration 35 36 type 37 Deduction for withholding tax 38 Payable 39 Refund 40 Total amount of spouse's income OTHERS 24 25~ Credit for disasters Balance of tax amount (36-37-38) ⑭ Basic Exemption type Credit for foreign taxes Earthquake insurance premiums ⑨ Widows/Widowers Credit for loans relating to a dwelling Withholding tax for miscellaneous/occasional income 41 42 amount of unpaid withholding tax 43 tax amount paid by 3/15 44 tax amount paid by 5/31 45 bank postbank Account ID branch account type ordinaly current tax saving
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