Ｆ
税務署長
年
月
平成
日
〒
年分の
所
復
得
興
特
税
別
及
所
び
税
得
Ａ
０
１
１
０
の確定申告書Ａ
フリガナ
－
住所
氏名
（又は居所）
性別
男
平 成
年
１ 月 １ 日
の
住
所
世帯主の氏名
女
給
公
的
年
金
そ
の
配
翌
送
番号
与㋐
課 税 さ れ る 所 得 金 額
21
（
⑤ － ⑳
）
.
等㋑
上 の 21 に 対 す る 税 額 22
他㋒
配
当㋓
（ 特 定 増 改 築 等 ） 区
住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 分
与 区
分
①
雑
②
配
当③
一
時④
税
金
の
計
算
会
保
険
料
控
小規模企業共済等掛金控除 ⑦
命
保
険
料
控
除⑧
地
震
保
険
料
控
除⑨
寡
夫
、
寡
婦
控
除⑩
年
付
以
不
降
要
扶
養
基
控
礎
控
⑫
⑬
損
医
療
寄
付
控
費
金
控
（
引
所
得
税
22-23-24-25-26-27-29-30-31
災
害
減
免
29～
31
額
）
32
額 33
再
差
引
所
得
税
額
（ 基 準 所 得 税 額 ） 32-33
34
興 特 別 所 得 税 額
35
34
× ２ ． １ ％ ）
36
37
所
復
所
申
得 税 及
興
特
得
税
告 納 税
36-37-38
び
別納 め
の
額還 付
税
る 税 金 39
さ れ る
金
40
配 偶 者 の 合 計 所 得 金 額 41
そ
の
他
42
除⑭
未納付の所得税及び復興特別所得税
の
源
泉
徴
収
税
額
43
除⑮
申
納
延
届
納
出
の
告 期 限 ま で
付
す
る
金
延
納
届
出
に
44
額
額 45
除⑰
控
除 区
分
合計（⑯＋⑰＋⑱＋⑲）
除⑱
⑲
⑳
税理士
署名押印
税理士法第30条
の書面提出有
24
25～
28
雑所得・一時所得の所得税及び復興特別所
得 税 の 源 泉 徴 収 税 額 の 合 計 額
⑥ か ら ⑮ ま で の 計⑯
雑
除 23
所得税及び復興特別所得税の
38
源
泉
徴
収
税
額
勤 労 学 生 、 障 害 者 控 除⑪
区
配偶者（特別）控除
分
控
所得税及び復興特別所得税の額
(34+35)
外 国 税 額 控 除 区
分
除⑥
生
差
復
（
合計（①＋②＋③＋④）⑤
社
当
区
政党等寄付金等特別控除
分
住 宅 耐 震 改 修 特 別 控 除
区
住 宅 特 定 改 修 ・ 認 定 住 宅
新 築 等 特 別 税 額 控 除 分
時㋔
給
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
電話
番号
．
雑
一
所
得
金
額
．
生年月日
（単位は円）
収
入
金
額
等
世帯主との続柄
税理士法第３３条
の２の書面提出有
金還
の付
受さ
取れ
場る
所税
銀行
金庫・組合
本店・支店
出張所
普通
郵便局名等
口座番号
記号番号
預金種類
当座 納税準備 貯蓄
Ｆ Ａ ０ １ １ ０
To the director of
year
tax office
month
The year
day
〒
in Heisei era
name
sex
residence
as of
Jan 1st
M
D
E
D
U
C
T
I
O
N
F
R
O
M
I
N
C
O
M
E
your householder
．
birth date
phone
．
number
if you don't need
ID
this form next year
㋐
Taxable Income（⑤－⑳）
21
Public pensions
㋑
tax amount
imposed on column21
22
Others
㋒
Credit for dividends
23
Employment
Miscella
neous
relationship to
name of householder
F
（In Japanese yen）
I
N
C
O
M
E
(form A)
kana
－
domicile
or
residence
E
A
R
N
I
N
G
S
Income tax and special tax
for
restoration
The final tax return of
Dividends
㋓
Occasional
㋔
①
Employment type
Miscellaneous
Dividends
②
③
Occasional
T
A
X
④
Sum （ ① ＋ ② ＋ ③ ＋ ④ ） ⑤
Public insurance premiums
⑥
Small business
mutual aid premiums
⑦
Life insurance premiums
⑧
A
M
O
U
N
T
⑩
Working students/Disabled
⑪
Spouses(special)
⑫
⑬
type
Dependents
⑮
Sum of ⑥ ～ ⑮
⑯
Casualty losses
⑰
Medical expenses
⑱
Donations
type
Sum of ⑯ ～ ⑲
⑲
⑳
Name of CPTA
with the form prescribed on
with the form prescribed on
article30 of CPTA law
article33-2 of CPTA law
Credit for contributions
type
Credit for special
housing improvement
type
Balance of above
( 22-23-24-25-26-27-29-30-31)
POST
PONE
MENT
Where
to
receive
your
refund
27
29～
31
32
33
Balance of above
( basis for the special tax) 32-33
34
Amount of tax for restoration
( column34 ×２.1％）
total amount of income tax
and special tax for restoration
35
36
type
37
Deduction for withholding tax
38
Payable
39
Refund
40
Total amount of spouse's income
OTHERS
24
25～
Credit for disasters
Balance of
tax amount
（36-37-38）
⑭
Basic Exemption
type
Credit for foreign taxes
Earthquake insurance premiums ⑨
Widows/Widowers
Credit for loans
relating to a dwelling
Withholding tax for
miscellaneous/occasional income
41
42
amount of
unpaid withholding tax
43
tax amount paid by 3/15
44
tax amount paid by 5/31
45
bank
postbank
Account ID
branch
account type
ordinaly current
tax
saving