教員個人調書記入例

※赤字が記入要領及び注意事項、青字が記入例
＜記入例＞
別記様式第４号（その１）
（用紙　日本工業規格Ａ４縦型）
教
員
個
人
履
歴
ナ
フ　リ　ガ　ナ
氏
名
○田　○夫
国
籍
フ
リ
ガ
性別
※空欄
月額基本給
調
男
書
生年月日（年齢）昭和３０年○月○○日　（満○○歳）
〒０００－００００
北海道○○市○○区○丁目○番○号
現住所
千円
学
年
書
歴
事
月
昭和 ○○年○月 ○○大学○○学部○○学科　入学
昭和 ○○年○月 ○○大学○○学部卒業
学士（○○学）
昭和 ○○年○月教員免許　高等学校教諭一級普通免許状（○○）　第○号
昭和 ○○年○月 ○○大学大学院○○学研究科修士課程修了　修士（○○学）
大学若しくは高等専門
項
学校又はこれらと同等
以上と認められる学校
卒業以上の学歴を有
する場合，すべての学
歴（授与された学位及
び称号を含む。）を記
入して下さい。
学位取得　修士（○○学）題目：○○○○○○○○○○○○○○○○○○
昭和 ○○年○月 University of ○○,USA　卒業
学位取得　Master of ○○　題目：○○○○○○○○○○○○○○○
昭和 ○○年○月 ○○大学大学院○○学研究科博士課程単位取得後退学
学位については，付記
された専攻分野の名称
及び学位論文の題目
を併記してください。
学位取得　博士（○○学）　題目：○○○○○○○○○○○○○○○○○○
職
年
歴
事
月
学生としての留学暦に
ついて記入して下さい。
項
昭和 ○○年４月 ○○株式会社　入社
研究者としての外国の大
学や研究機関等への留
学歴についても記入してく
ださい。
※学生としての留学暦に
ついては、学歴欄に記入
して下さい。
昭和 ○○年○月 ○○株式会社　退職
昭和 ○○年○月 △△株式会社　入社　○○支局（職名）
昭和 ○○年○月 △△株式会社　△△部（職名）
昭和 ○○年○月 ○○機構　○○研究所へ出向（○○研究員）（～昭和○○年○月）
平成 ○○年○月 △△株式会社　□□（職名）（現在に至る）
平成 ○○年○月 ○○大学○○研究科非常勤講師（主要担当授業科目：○○○○）（～平成○○年○月）
平成 ○○年○月 △△大学△△学部客員教授（主要担当授業科目：△△△△）（現在に至る）
学
現在所属している学会
年
会
及
び
社
会
に
お
け
る
活
動
等
○○学会、○○学会
事
月
項
（学会）
昭和 ○○年○月 ○○学会（国内学会）会員（現在に至る）
昭和 ○○年○月 △△学会（国内学会）会員（現在に至る）
昭和 ○○年○月 △△学会（国内学会）理事（平成○年○月まで）
平成 ○○年○月 △△学会（国内学会）理事（現在に至る）
（社会における活動等）
平成 ○○年○月 ○○研究会会員（現在に至る）
平成 ○○年○月 ○○省○○審議会委員（現在に至る）
賞
年
月
昭和 ○○年○月 ○○学会　○○賞
罰
事
項
※赤字が記入要領及び注意事項、青字が記入例
＜記入例＞
現　在　の　職　務　の　状　況
勤　務　先
職名
学部等又は所属部局の名称
申請時現在における職務の状況について記入して下さい。
△△株式会社
勤務状況
（※職務の内容を簡潔に記入）
○○○○　□□
開　設　後　の　職　務　の　状　況
勤　務　先
職名
学部等又は所属部局の名称
勤務状況
記入不要
上記のとおり相違ありません。
年　月　日
氏名　○田　○夫　印

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