代理記載用 郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の３及び第 59 条の３の２の規定によって、郵便等 投票証明書の交付を受け、併せて当該郵便等投票証明書に公職選挙法第 49 条第 ３項に規定する選挙人に該当する旨の記載を受けたいので、必要書類を添え申 請します。 平成２７年 月 日 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 氏 電 話 月 日 日立市 明治・大正 昭和・平成 年 月 日生 名 番 号 （ ） 日立市選挙管理委員会委員長 藤咲 康二 殿 添付書類 １ 公職選挙法第 59 条の３第３項の書類 身体障害者手帳若しくは公職選挙法施行令 第 59 条の２第１号に規定する両下肢等の障害の程度を証明する書面、戦傷病者手帳 若しくは公職選挙法施行令第 59 条の２第２号に規定する両下肢等の障害の程度を証 明する書面又は介護保険の被保険者証 ２ 公職選挙法施行令第 59 条の３の２第３項の書類 身体障害者手帳若しくは公職選 挙法施行令第 59 条の３の２第１項第１号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度 を証明する書面又は戦傷病者手帳若しくは公職選挙法施行令第 59 条の３の２第１項 第２号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面 代理記載用 代理記載人となるべき者の届出書 代理記載人となるべき者 住 所 氏 名 生 電 年 話 月 番 日 号 明治・大正 昭和・平成 （ 年 月 日生 ） 上のとおり必要書類を添えて代理記載人となるべき者の届出をします。 平成２７年 月 日 選挙人名簿に記載 日立市 されている住所 生 年 月 氏 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日生 名 日立市選挙管理委員会委員長 藤咲 康二 殿 添付書類 １ 郵便等投票証明書 ２ 代理記載人となるべき者の代理記載人となることの同意書及び選挙権を有する者 である旨の宣誓書 代理記載用 同 意 書 及 び 宣 誓 書 私は、選挙人 の代理記載人となることに同意します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓います。 平成 ２７年 備考 月 日 住 所 氏 名 氏名欄の氏名は、必ず自分で書くこと。 記 載 例 代理記載用 郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の３及び第 59 条の３の２の規定によって、郵便等 投票証明書の交付を受け、併せて当該郵便等投票証明書に公職選挙法第 49 条第 ３項に規定する選挙人に該当する旨の記載を受けたいので、必要書類を添え申 請します。 平成２７年 郵便投票を行う方（障害者手帳等を持っている方） の氏名等を記載します。 ４月２０日 選挙人名簿に記載 されている住所 生 年 月 日 日立市 助川町 1 丁目 1 番 1 号 明治・大正 20 年 2 月 20 日生 昭和・平成 氏 名 日 立 一 郎 （氏名は必ず自書してください） 電 話 番 号 （ 22 ）3111 日立市選挙管理委員会委員長 藤咲 康二 殿 添付書類 １ 公職選挙法第 59 条の３第３項の書類 身体障害者手帳若しくは公職選挙法施行令 第 59 条の２第１号に規定する両下肢等の障害の程度を証明する書面、戦傷病者手帳 若しくは公職選挙法施行令第 59 条の２第２号に規定する両下肢等の障害の程度を証 明する書面又は介護保険の被保険者証 ２ 公職選挙法施行令第 59 条の３の２第３項の書類 身体障害者手帳若しくは公職選 挙法施行令第 59 条の３の２第１項第１号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度 を証明する書面又は戦傷病者手帳若しくは公職選挙法施行令第 59 条の３の２第１項 第２号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面 記 載 例 代理記載用 代理記載人となるべき者の届出書 代理記載人となるべき者 障害者手帳等を持っている方に代わって、代理記載を 行う方の氏名等を記載します。（自書してください） 所 氏 名 日立市千石町２丁目４番２０号 住 多 賀 桜 子 明治・大正 生 年 月 日 電 話 番 号 ４０年 9 月２６日生 昭和・平成 （ ０50 ）5528-5034 上のとおり必要書類を添えて代理記載人となるべき者の届出をします。 平成２７年 ４月２０日 郵便投票を行う方（障害者手帳等を持っている方） の氏名等を記載します。 選挙人名簿に記載 日立市 助川町１丁目１番１号 されている住所 明治・大正 生 年 月 日 昭和・平成 20 年 2 月 20 日生 氏 名 日 立 一 郎 日立市選挙管理委員会委員長 藤咲 康二 殿 添付書類 １ 郵便等投票証明書 ２ 代理記載人となるべき者の代理記載人となることの同意書及び選挙権を有する者 である旨の宣誓書 記 載 例 代理記載用 同 意 書 及 び 宣 誓 書 私は、選挙人 日 立 一 郎 の代理記載人となることに同意します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓います。 平成 ２７年 ４月 ２０日 障害者手帳等を持っている方に代わって、代理記載を行う方 の氏名等を記載します。（自書してください） 備考 住 所 日立市千石町２丁目４番２０号 氏 名 多 賀 桜 子 氏名欄の氏名は、必ず自分で書くこと。
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