別記様式第1号 特定非営利活動法人 日本緩和医療学会事務局 行 申請日： 年 月 日 ロゴマーク使用もしくは緩和ケア.net内・動画の使用に関する申請書(企業・団体用） 「Orange Balloon Project ®」への参加及び「Orange Balloon Project ®」ロゴマークの使用承認について、また、緩和 ケア.net内・動画の使用について、次の通り申請します。参加及び使用の承認を受けた場合、緩和ケア普及啓発活 動参加規約を遵守します。 企業・団体等の名称 および代表者名 参加単位 住所または 企業・団体の所在地 企業・団体名 代表者名 参加単位 〒 （人数） 名 印 部署 企業・団体 その他 住所 連絡担当者氏名 活 動 者 連絡担当者 所属部署 連絡先 電話番号 メールアドレス URL http:// webサイトがある場合のみご記入ください。 企業の業種または 団体の活動内容 （具体的な活動の趣旨、目的、内容についてお書きください。欄内への記入が困難な場合は、別紙を添付してください。） 活 趣旨 動 に つ 目的 い て 内容 □ロゴマークの使用について ロゴ使用対象物の例 ロ ゴ ロゴ使用対象物が 使 配布・掲示・提供される場所の 用 例 添 付 書 類 「会社案内、商業登記簿謄本その 他当該企業の活動内容がわかる書 類」、「寄付行為、会則、役員名簿、 事業報告書その他の当該団体の 活動内容がわかる書類」として、右 記の関係書類を添付してください。 （企業の場合） （団体の場合） 会社案内 寄付行為 商業登録簿謄本 会則 その他（ ） その他（ ） □緩和ケア.net内にある動画の使用について 使用元の動画 動 画 使 動画を使用する際の活動名・活 用 動内容等 添 付 書 類 「会社案内、商業登記簿謄本その 他当該企業の活動内容がわかる書 類」、「寄付行為、会則、役員名簿、 事業報告書その他の当該団体の 活動内容がわかる書類」として、右 記の関係書類を添付してください。 （企業の場合） （団体の場合） 会社案内 寄付行為 商業登録簿謄本 会則 その他（ ） その他（ ） 運営事務局：特定非営利活動法人 日本緩和医療学会 〒550-0001 大阪市西区土佐堀1丁目4-8 日栄ビル603B号室 問合せ窓口：TEL 06-6479-1031/FAX 06-6479-1032/E-mail [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
