＜様式１＞ 平成 年 月 日 公益財団法人北海道体育協会 会 長 堀 達 也 様 （主催者名） 団体名 代表者名 平成 27 年度「チャレンジクラブ（地域版）」事業実施申請書 このことについて、助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 １．助成金交付申請額 金 100,000 円 ２．事業計画書（様式２） １部 ３．事業に係る開催要項 １部 ４．収支予算書（様式３） １部 ■助成金振込先 金融機関名 口座名義（ふりがな） 口座番号（ 普通 ・ 当座 ） ■連絡担当者 氏 名 e-mail アドレス 電話 印 ＜様式２＞ 「チャレンジクラブ（地域版）」事業計画書 事 業 名 主 催 団 体 公益財団法人北海道体育協会・ 協 力 団 体 協 賛 団 体 北洋銀行 ホクレン農業協同組合連合会 参 加 対 象 定員・参加料 １年 ・ ２年 ・ ３年 ・ ４年 ・ ５年 ・ ６年 定 員 名 参加料 円(１回あたり 開 催 日 程 ※別添開催要項や一覧でも可 実 施 種 目 ※別添開催要項や一覧でも可 参加者募集期間 平成 指導団体(指導者名) ※別添開催要項や一覧でも可 年 氏名 事業運営責任者 所属団体名 所属先住所 電話・ＦＡＸ e-mail アドレス 月 日 ～ 円) 月 日 ＜様式４＞ 平成 年 月 日 公益財団法人北海道体育協会 会 長 堀 達 也 様 （主催者名） 団体名 代表者名 印 平成 27 年度「チャレンジクラブ（地域版）」概算払申請書 このことについて、下記のとおり助成金の概算払の申請をします。 記 １．助成金概算払申請額 100,000 円 ２．交 付 希 望 時 期 平成 27 年 月 日 特記事項 ＜様式３＞ チャレンジクラブ(地域版)事業収支予算書 参加者予定数 市町村名 名 ■収入 科目 金額 助成金 100,000 内訳 備考 北海道体育協会助成金 参加料 協賛金 その他 計 ■支出 科目 諸謝金 旅費交通費 消耗品費 消耗什器備品費 賃借料 通信運搬費 広告宣伝費 印刷製本費 保険料 手数料 食料費 計 金額 内訳 備考 ＜様式５＞ 平成 年 公益財団法人北海道体育協会 会 長 堀 達 也 様 （主催者名） 団体名 代表者名 印 平成 27 年度「チャレンジクラブ（地域版）」事業報告書 上記の事業が終了しましたので、関係書類を添えて報告します。 記 １．事業報告書（様式６） １部 ２．収支決算書（様式７） １部 ３．実施記録写真 ４．証拠書類（コピー） １部（データ添付） 月 日 ＜様式６＞ チャレンジクラブ（地域版）事業報告書 事 業 名 主 催 団 体 公益財団法人北海道体育協会・ 協 力 団 体 協 賛 団 体 参 加 対 象 定員・参加料 北洋銀行 ホクレン農業協同組合連合会 １年 ・ ２年 ・ ３年 ・ ４年 ・ ５年 ・ ６年 １年生 名（男子 名/女子 名） ２年生 名（男子 名/女子 名） ３年生 名（男子 名/女子 名） ４年生 名（男子 名/女子 名） ５年生 名（男子 名/女子 名） ６年生 名（男子 名/女子 名） 参加料 合計 名 開催日程・会場 ※別添開催要項や一覧でも可 実 施 種 目 ※別添開催要項や一覧でも可 指導団体(指導者名) ※別添開催要項や一覧でも可 事業運営責任者 氏名 所属団体名 所属先住所 電話・ＦＡＸ e-mail アドレス 円 特記事項 ＜様式７＞ チャレンジクラブ事業(地域版)収支決算書 参加者予定数 名 市町村名 ■収入 科目 予算額 助成金 100,000 決算額 増減（決−予算） 内訳 △100,000 北海道体育協会助成金 増減（決−予算） 内訳 参加料 協賛金 その他 計 ■支出 科目 諸謝金 旅費交通費 消耗品費 消耗什器備品費 賃借料 通信運搬費 広告宣伝費 印刷製本費 保険料 手数料 食料費 計 予算額 決算額 ＜様式８＞ チャレンジクラブ（地域版）体力測定結果 市町村名 年生 種目 単位 握力(左右平均) ㎏ 上体起こし 回 長座体前屈 ｃｍ 反復横跳び 回 20ｍシャトルラン 回 立ち幅跳び ｃｍ 50ｍ走（ m 走） ソフトボール投げ 男子 1 回目 評価 男子 2 回目 評価 女子 1 回目 評価 女子 2 回目 秒 ｍ 合計点 □測定実施年月日 □測定人数 □実施会場 平成 年 名(男子 月 日 名 / 女子 名) 評価 ＜様式９＞ チャレンジクラブアンケート たの たの 例)チャレンジクラブは楽しかったですか？ くふう みんなが楽しめるようにいろいろ工夫しな すす がらチャレンジクラブを進めてきました。 しゅるい たいけん かんそう たいけん 種類のスポーツを体験した感想やこれから体験してみたいスポーツなど、みんなの いけん き しつもん つ 意見を聞かせてください。（質問に○を付けてください） ① す み チャレンジクラブで好きなスポーツを見つけましたか？ み 見つけた A み ・ Ｂ 見つけてない す ぜんぶ つ ■好きになったスポーツに○をつけてください。（好きなスポーツ全部に○を付けてください） ① 競技名 ② 競技名 ③ 競技名 ④ 競技名 ⑤ 競技名 ⑥ 競技名 ⑦ 競技名 ⑧ 競技名 ⑨ 競技名 ⑩ 競技名 ばんたの おし ■チャレンジクラブで一番楽しかったスポーツを教えてください。 ばんごう まえ （番号 しつもん ばんごう きにゅう ）前の質問の番号を記入してください。 いちばん たの ■一番に決めたスポーツのどんなところか楽しかったですか？ ② たいけん なか はい つづ Ｂ 入りたくない ・ チャレンジクラブで体験した中でチームに入って続けてみたいスポーツはありますか？ はい Ａ 入りたい こた かた ・ はい めい たいけん ご はい Ｃ 体験後入った おし Ｃと答えた方・・・スポーツ名を教えてください。 （ ③ ） 他にチャレンジしてみたいスポーツはありますか？ めい スポーツ名： アンケートはうらもあるよ！ ほか ④ なら チャレンジクラブの他に習いごとをしていますか？ 下記は、各実施市町村に合せた内容に変更可能です。 ほ ご し ゃ みなさま しつもん うち かた か ∼ここからは保護者の皆様への質問です∼（ここからはお家の方に書いてもらってください） ⑤ チャレンジクラブをどのように知りましたか？ Ａ 新聞折込 ・ Ｂ ホームページ ・ Ｃ 館内掲示 Ｄ ラジオ ・ Ｅ 他の事業でのチラシ配布 ・ Ｆ 知り合いからの紹介 Ｇ その他（ ⑥ ） チャレンジクラブに参加して、お子様のスポーツへの関心やその他の活動に変化はありました か？ Ａ 変わった ・ Ｂ 特に変わっていない ■Ａと答えた方・・・どのように変わりましたか？ ⑦ チャレンジクラブは、ホクレンが販売する『スポーツ応援米』の売り上げの一部を元に開催し ていますが、スポーツ応援米を購入したことはありますか？ A ある ( 継続的に購入している ・ 現在は購入していない ) B ない ⑧その他お気づきの点があればご記入ください。 ※このアンケートは、 月 うけつけ 日（ ）までに ていしゅつねが 受付にご提 出 願います。 いじょう きょうりょく アンケートは以上です。ご 協 力 ありがとうございました。
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