ＦＡＸ：０９２－４４１－５７０６
送付先：福岡商工会議所 商業・雇用支援グループ
行
回答期限：平成２７年３月２５日（水）必着（厳守）
平成２７年度「プレミアム付き商品券発行支援事業」
に関する調査票
※最終版
本調査票は、事業説明会終了後に必ずお送り下さい。
※予算等の都合上、本調査票の回答がない場合、助成対象とならない場合もございま
すのでご注意ください。
※該当する回答を○で囲んでください。
１
２７年度に地域商品券を発行する予定はありますか。 （
２
発行予定がある場合は、下表にご記入ください。
ある
・
ない
）
（最終調査ですので、出来る限り具体的にご記入お願いいたします）
商品券の発行時期
商品券の発行冊数
冊
（1 冊の販売価格を 1 万円で換算）
商品券の販売総額
円
（プレミアムを含まない）
商品券の発行総額
円
（プレミアムを含む）
プレミアム率
％
(助成対象 10％～20％、但し更に上乗せ
は可能とし、その部分は商店街負担とする)
事務経費予定総額
円
（印刷費、イベント経費等）
備
考
※共同発行を行うなど、特記事項があれば備考欄にご記入ください。
記入日
団体名
電
話
住
所
平成
年
月
日
役職、氏名
ＦＡＸ
(申請フォーマットが電子データで必要な場合は、必ずご記入下さい。)
E-mail